Kada na operaciju kralježnice i koju metodu odabrati

Tijekom života oko 80 posto svih ljudi imat će najmanje jednu epizodu križobolje, a ona je i sve češći uzrok bolovanja u mlađih od 45 godina. Početno liječenje je konzervativno, no to često nije dovoljno i potreban je kirurški zahvat. O tome smo razgovarali s prim. dr. sc. Vidom Bilićem, dr. med., specijalistom opće kirurgije, ortopedije i traumatologije iz Centra za liječenje bolesti kralježnice Specijalne bolnice Arithera.

FOTOGRAFIJE: BRANIMIR KRALJ

Što su minimalno invazivni zahvati na kralježnici i koja se stanja mogu tako liječiti? Može li se većina zahvata na kralježnici riješiti endoskopskom kirurgijom?

Endoskopija kralježnice je moderna tehnika koja omogućava kirurški zahvat bez značajnog oštećenja okolnih struktura kralježnice i gubitka krvi. Endoskop je zapravo metalna cijev jako malog promjera na čijem je vrhu kamera. To operateru omogućuje dobro osvjetljenje, povećanje i mogućnost da operativni zahvat izvede gledajući u ekran. Takvi zahvati na kralježnici zovu se minimalno invazivni operativni zahvati. Naravno, ne radi se samo o endoskopiji, nego o nizu operativnih mogućnosti kao što su tubularni ekarteri, vertebroplastika, perkutana stabilizacija kralježnice i prednji pristupi na kralježnicu u kojima nema žrtvovanja važnih mišićnih skupina. Najčešći razlog za ovakve operativne zahvate su bolovi kralježnice. U proteklih 20 godina znatno se povećao broj ljudi koji imaju bolove kralježnice. Također se pojačala razina i trajanje bolova. Razlog tome je način života. Kralježnica je građena od kostiju, hrskavice i ligamenata koji su dodatno učvršćeni mišićima. Ako tome dodamo živčane strukture koje prolaze kroz nju, dolazimo do jasnog zaključka da je kralježnica poveznica gornjeg i donjeg dijela tijela koja nam omogućuje pokretljivost. Većina bolesti kralježnice liječi se konzervativno, bez kirurškog zahvata. Međutim, ako bolovi traju duže od dva-tri mjeseca, ako se pojavila slabost ruku ili nogu, ako se pojavilo iskrivljenje kralježnice koje se pogoršava, kirurgija je vjerojatno najbolji izbor liječenja. Danas se većina operativnih zahvata na kralježnici može izvesti na minimalno invazivan način, što je značajno poboljšalo rezultate i omogućilo pacijentima brži oporavak.

Što spada u minimalno invazivne zahvate na kralježnici?

Radi se o zahvatima koji dovode do manjeg oštećenja okolnih tkiva kralježnice. U prvom redu to se odnosi na male rezove kože, čuvanje funkcije važnih mišićnih skupina, manji gubitak krvi, kraće trajanje operativnog zahvata i veću sigurnost pacijenta. Među najpoznatijim minimalno invazivnim tehnikama kralježnice su endoskopija, mikrodiscektomija, perkutana stabilizacija, vertebroplastika, kifoplastika, MIS-TLIF, umjetni disk vratne kralježnice, prednji pristupi na vratnu i slabinsku kralježnicu (ALIF, XLIF, OLIF). Svima je zajedničko to što, za razliku od klasičnih zahvata, daju bolje rezultate u smislu bržeg oporavka pacijenata, a nemaju trajnih posljedica koje su vezane za sam operativni pristup (veliki ožiljci, kronični bolovi na mjestu reza, slabost mišića, dug oporavak).

Koje su prednosti i mane endoskopske kirurgije kralježnice?

Prednosti endoskopske kirurgije kralježnice su:

• izrazito mali rez kože, 3-5 mm,
• nema rezanja mišića (tijekom pristupa mišići se razmiču),
• izrazito malo krvarenje,
• kratak ostanak u bolnici (većina pacijenata može se otpustiti isti dan),
• manji rizik od infekcije,
• brži oporavak,
• kraće trajanje fizikalne terapije i brži povratak na posao,
• ako mali ožiljci na koži.

Ipak, endoskopska kirurgija kralježnice ima i nekoliko nedostataka, među kojima su mali radni kanal i otežana manipulacija instrumentima, otežano uklanjanje koštanih pritisaka kralježnice te velik postotak ponovnih operativnih zahvata (revizija).

Ponekad je krajnje rješenje za bolove u kralježnici klasična operacija. Tko je kandidat za nju i koliko traje oporavak?

Klasični operativni zahvati rezervirani su za skupinu pacijenata kod kojih su zbog poremećaja osovine kralježnice potrebni veliki korekcijski operativni zahvati s primjenom implantata (vijci i šipke, koštani umeci, fuzija kralježnice). U takvim slučajevima još je uvijek moguće kombinirati neki od minimalno invazivnih zahvata radi manjeg oštećenja tkiva. Na primjer, moguća je djelomična korekcija osovine kralježnice prednjim minimalno invazivnim pristupom, nakon čega slijedi klasični stražnji pristup uz dekompresiju neuralnih struktura i promociju fuzije. Fuzija je kirurška tehnika kojom se postiže ukočenje kralježnice na mjestu najveće bolnosti, iskrivljenja ili pritiska. Klasični operativni zahvat operateru pruža mogućnost da učini sve ono što je nužno u zbrinjavanju uznapredovalih degenerativnih promjena kralježnice. Posebno se to odnosi na pacijente koji su već imali jedan ili nekoliko operativnih zahvata kralježnice koji nisu dali željeni rezultat.

Kolika je učinkovitost operacija na kralježnici? U koliko slučajeva su potrebni revizijski operativni zahvati? Zašto dolazi do pogrešaka i manje uspješnih rezultata operacija na kralježnici?

Prema upitnicima koje popunjavaju pacijenti, kirurgija kralježnice učinkovita je u oko 80 posto slučajeva. Naravno, rezultati operativnih zahvata kralježnice direktno ovise o operateru i ustanovi u kojoj je pacijent operiran. To naši pacijenti dobro znaju i zato toliko vremena posvećuju izboru ustanove, kirurga i uzimanju više mišljenja. Budući da u oko 20 posto slučajeva rezultat prvog operativnog zahvata nije zadovoljavajući zbog jednake razine bolova ili komplikacija operativnog liječenja, velik broj pacijenata ide na nekoliko operativnih zahvata kralježnice tijekom života. Može se raditi o istoj ili sličnoj patologiji na drugom dijelu kralježnice, lošem izboru operativnog zahvata, loše izvedenom operativnom zahvatu, nekim specifičnim karakteristikama pacijenta ili o redovitim komplikacijama operativnog zahvata kao što su infekcije ili rasklimavanje implantata. Zato je pri izboru ustanove i liječnika važno misliti na mogućnost da kirurgija kralježnice može biti opasna i izabrati kirurga koji može zbrinuti sve komplikacije koje nastanu tijekom liječenja.

Koje su najčešće tegobe koje proizlaze iz pogrešnih ili manje uspješnih operacija kralježnice? Kako se one otklanjaju?

Kod neuspješnih operativnih zahvata kralježnice pacijent prijavljuje bolove koji su jednaki ili čak veći nego prije operativnog zahvata, može se pojaviti slabost dijela tijela ili gubitak osjeta koji nisu postojali prije operativnog zahvata, gubitak opće kvalitete života, nemogućnost spavanja i rada, svakodnevno uzimanje lijekova za bolove. Pacijenti često dolaze u ambulantu za kirurgiju kralježnice s osjećajem da ih nitko ne razumije i da im ne može pomoći. Tada je potrebno poduzeti opsežnu dijagnostiku stanja pacijenta, uključiti druge specijalnosti, učiniti novi operativni zahvat i pacijenta vratiti na put oporavka koji često može biti jako dugotrajan. U takvim slučajevima potrebno je puno strpljenja i truda i pacijenta i njegova operatera. Najvažnije je da se pacijenti liječniku jave na vrijeme, odnosno što je moguće prije, jer s vremenom nastaju nepopravljive posljedice.