Robotski kirurški sustav Da Vinci u prva je dva mjeseca rada u KBC-u Zagreb obavio 60 onkoloških operacija s područja urologije i to je tek početak. Prema planovima Centra za robotsku medicinu na Rebru, nakon što edukaciju prođu timovi i drugih struka - kirurzi, ginekolozi, abdominalni, torakalni i kardio kirurzi, otorinolaringolozi... - svestrani robot, ne bez razloga nazvan po svestranom renesansnom geniju, obavljat će u godinu dana 300 do 500 zahvata, ovisno o njihovoj složenosti i trajanju, što se i smatra kapacitetom takvog robotskog sustava. Kad se približe tom pragu, u KBC-u će već početi razmišljati o nabavci novog sustava, jer prema procjenama i iskustvima iz europskih zemalja, velikoj su bolnici potrebna tri do četiri takva sustava. Da Vinci je namijenjen izvođenju složenih zahvata minimalno invazivno, danas je najnapredniji i najkorišteniji sustav te vrste na svijetu. Razvija se već 20 godina i dosad je upotrijebljen u gotovo svim granama kirurgije. Na Rebru se pridružio sustavu SENHANCE, koji se koristi od 2019., i nedvojbeno će predstavljati golem napredak u liječenju, u prvom redu onkoloških bolesnika, jer omogućuje bolje ishode operativnog liječenja i pridonosi smanjenju smrtnosti od raka.
BUBREZI I PROSTATA
- Operativni zahvat važno je izvesti sa što manjom traumom za pacijenta, odnosno kroz što manji otvor na tijelu. Laparoskopska kirurgija, koja se radi kroz nekoliko malih rezova, napravila je velik korak i označila razvoj tzv. minimalno invazivne kirurgije. U njenom je unapređivanju razvijena robotska kirurgija kod koje se također operira kroz nekoliko malih rezova, međutim robotika pruža dodatnu slobodu pokreta dok se radi unutar tijela, smanjuje zamor kirurga te omogućuje vrlo precizno odvajanje tumorskog od zdravih tkiva, što značajno poboljšava rezultate operacija - naveo je akademik Željko Kaštelan, predstojnik Klinike za urologiju, čiji su liječnici prvi u KBC-u Zagreb krenuli u izvođenje zahvata pomoću robota, i voditelj Centra za robotsku medicinu. Na Da Vinciju se radi svaki dan, trenutno zahvate izvode tri urološka tima, a dva su kirurška tima pri završetku edukacije. Do dana kada smo razgovarali s liječnicima, učinili su 35 operacija prostate i 25 operacija bubrega, bile su to radikalne prostatektomije i parcijalne nefrektomije. Kako je rekao akademik Kaštelan, ovim se pristupom kod operacija prostate mogu poštedjeti neurovaskularni snop koji je odgovoran za erekciju, kao i kontinentni mehanizam, tako da pacijent nakon operacije bude u potpunosti kontinentan, tj. da mu ne bježi mokraća.
- I kod operacija malih tumora bubrega prednost je golema. U stanju smo pomoću robota maknuti samo bolesni dio i sačuvati funkciju organa, što je definitivno napredak u odnosu na ostale tehnike operiranja - rekao je prof. dr. sc. Nikola Knežević, urolog, jedan od voditelja educiranih operacijskih timova i operater u zahvatima na bubrezima.
Akademik Željko Kaštelan, predstojnik Klinike za urologiju (u sredini), s liječničkim timom: Petrom Matoševićem i Tomislavom Kulišem (lijevo) te Nikolom Kneževićem i Tvrtkom Hudolinom (desno)
DOBROBITI ZA PACIJENTE
Kirurzima puno znači što instrumente sada drže robotske ruke, one su stabilne i filtriraju minimalni intrinzični tremor koji svatko od nas ima, bez obzira na to koliko ruka izgledala mirno, što značajno rasterećuje liječnika. Uz to, kamerom robotskog sustava može se doći u neposrednu blizinu struktura tkiva.
- Sve se prikazuje na velikom ekranu i vidimo sve precizno, kao da smo uronjeni u operacijsko polje. Možemo vidjeti fine strukture oko živaca i malih krvnih žila, tako da možemo vrlo uspješno pripremiti i odvojiti ciljano tkivo - istaknuo je doc. dr. sc. Tomislav Kuliš, urolog, koji je s timom dosad operirao prostate. Takav tim vodi i prof. dr. sc. Tvrtko Hudolin, urolog, koji je istaknuo dodatne dobrobiti koje omogućuje rad na Da Vinciju, za liječnike i za pacijente.
- Kod klasičnih operacija asistent mora razmaknuti tkivo rukama i određenim instrumentima, što je zahtjevno. Ovdje se tkivo pozicionira pomoću robota koji ga drži stabilnim cijelo vrijeme. Zbog takve pomoći operateru je dovoljan jedan asistent umjesto uobičajena dva. Trauma je kod ovakvih zahvata manja, rezovi su mali i tkivo se minimalno razmiče, pa pacijenti trpe manje bolova i gube manje krvi, a ishodi operacija bolji su nego kod klasičnih otvorenih operativnih zahvata. Pacijenti već sutradan nakon operacije hodaju, kraće leže u bolnici, brže se oporavljaju i brže vraćaju na posao. Kraće hospitalizacije i kraća bolovanja sigurno znače i uštedu za društvo. Danas su pacijenti i vrlo dobro informirani, kažu naši sugovornici, čuju za nove metode i tehnologije, naravno, i za njihove dobre rezultate, pa se sve više raspituju i traže robotski asistirane zahvate. I s te će strane rasti potreba za povećanjem broja takvih operacija, još i više kad se uključe i druge struke.
DODATNA RUKA
Da Vinci je smješten u posebnu dvoranu za operacije u KBC-u. Sastoji se, pojednostavljeno rečeno, od upravljačkog dijela s ekranom, komandama za ruke i pedalama i četverorukog robota kojim upravlja operater. Te četiri ruke omogućuju liječniku da izvodi pokrete kakve u drugim operacijskim metodama ne može. Jedna ruka su operaterove oči, odnosno ona nosi kameru, dvije odgovaraju pokretima ljudskih ruku, a ona četvrta je produžetak, dodatna ruka na koju se operater prebacuje pomoću "kuplunga" u nekim situacijama, primjerice ako treba držati dio tkiva u određenoj poziciji. Budući da je operater izdvojen od ostalih i licem doslovno udubljen u ekran, na svom mjestu ima mikrofon i zvučnike za komunikaciju. U operacijskoj dvorani je i ekran koji prikazuje isto što vidi i operater, a na njemu se može i crtati prstom i tako pokazati onome tko je za upravljačem gdje bi trebao doći s instrumentima i što bi trebao napraviti. Kod svake operacije sudjeluju minimalno operater, jedan asistent, sestra instrumentarka, anesteziolog i tehničar te tzv. cirkularna sestra. Svatko od članova tima ima točno određene zadatke u pripremama za operaciju i provođenju zahvata, pri čemu mjesta za propuste nema jer, kako kažu sestra instrumentarka Hermina Matanović i medicinski tehničar Branko Kekelj, jedni o drugima ovise. Kod klasične bi operacije bio potreban još jedan asistent, pa zahvati na robotu znače i važnu uštedu osoblja. Doc. Kuliš sjeo je za upravljač i demonstrirao kako se pomiču instrumenti čiji su završeci veliki tek oko centimetar i pol i kako se njima zahvaća tkivo.
POPUT PILOTA
Zahvaljujući robotu liječnik može vrlo precizno vidjeti što radi, čak i unutar krvne žile. Ruke operatera pritom su na konzoli, a robotske ruke pomiče pomoću upravljačkih joysticka koji prepoznaju čovjekove pokrete zglobova, umanjuju ih i prenose na robotske ruke koje rade s tkivima.
- Imate osjećaj kao da ste smanjili vlastite ruke i njima radite. Pored toga, možemo prilagoditi udaljenost i visinu podloška za ruke i namjestiti se kako nam je najugodnije. Da Vinci to zapamti i kad se ponovno registriramo, automatski namjesti radno mjesto po nama. Takva je udobnost golema pomoć, jer možemo se više posvetiti tkivu na kojem radimo i imamo manje bolova. Operacije mogu biti vrlo duge i zahtjevne i ako smo radili klasičnu operaciju sedam-osam sati u svakakvim položajima, oporavak zglobova nekad može trajati mjesecima, toliko dugo možemo osjećati bolove ili smetnje - objasnio je doc. Kuliš.
INTENZIVAN TRENING
Voditelji operacijskih timova educirali su se za rad na Da Vinciju oko mjesec dana uz vrlo intenzivan trening. Potrebno je, naravno, svladati pokrete, priviknuti se na pokretljivost zglobova, naučiti što se kojom rukom može napraviti. U tu se svrhu prolaze različiti zadaci u kojima se vježba preciznost, simuliraju se hvatanja i prenošenja sitnih predmeta i sl. Zahtjevnost vježbi povećava se i svatko tko se educira mora proći 60 sati na simulatoru, kao da se obučavaju za pilota. Pritom sustav bilježi sve što je čovjek odradio - koliko je pokreta učinio, u kojem vremenu, koliko je centimetara prešao itd.
Doc. dr. sc. Petar Matošević, onkološki kirurg, vodi kirurški dio ekipe koji je sada na edukaciji i uskoro će se uključiti u program. Kaže da su na Da Vinciju moguće i neonkološke operacije, isprobali su ih, no primarno je sustav namijenjen za onkološke operacije, jer mora se raditi selekcija bolesnika, a zbog ozbiljnosti bolesti i kako se ne bi gubilo vrijeme, onkološki su bolesnici prioritet. U slučajevima benigne bolesti i dalje je laparoskopija jedna od metoda minimalno invazivnih operacija, kaže doc. Matošević. Robotska operacija je i skuplja od klasične, pa je i to jedan od razloga što robotski program u prvom redu obuhvaća onkološke operacije, a tu je i pitanje složenosti. Primjerice, prostata je smještena duboko u zdjelici, pa je robotski pristup puno precizniji od otvorenog i uz njega će biti lakše poštedjeti okolne strukture čije oštećivanje može izazvati velik pad kvalitete života.
- Prednost Da Vinci ima i kod edukacije studenata medicine, jer ono što mi vidimo na ekranu vide i oni. Na otvorenoj kirurgiji mogu vidjeti što radimo samo ako stoje uz stol, a to ne mogu svi - dodao je doc. Matošević.
- Posebno me veseli što pratimo tehnički napredak i idemo ukorak sa svijetom. Zanima me minimalno invazivna kirurgija, a ovaj nam sustav na tom polju pruža dodatne mogućnosti. Nabava robotskog sustava Da Vinci nastavak je plana koji se počeo ostvarivati 2016. kada je u KBC-u osnovan Centar za prostatu, zamišljen kao mjesto na kojem će se dijagnosticirati i liječiti bolesti prostate, s naglaskom na rak. Godišnje u Hrvatskoj od te bolesti oboli oko 2500 muškaraca te se izvede oko 1500 operacija. U Centru za prostatu godišnje pregledaju oko 1000 pacijenata, naprave oko 800 biopsija i otkriju oko 500 novooboljelih. Centar za robotsku medicinu, otvoren s nabavkom sustava SENHANCE, surađuje i s robotskim centrom Fakulteta strojarstva i brodogradnje u Zagrebu u izradi robotske platforme za biopsiju prostate. Na rezultatima Centra za prostatu i zbog velikog broja novih dijagnoza karcinoma prostate izrađen je Nacionalni program za otkrivanje raka prostate. Program ranog otkrivanja počeo je u ožujku ove godine pilot-projektom, a trebao bi trajati godinu dana.
Više od robotskih ruku
Robotski sustav Da Vinci inicijalno je napravljen za kardiotorakalnu kirurgiju, a sa širenjem primjene uvidjelo se da je jako dobar u radu na prostati. No, Da Vinci je puno više od robotskih ruku, sadrži i pametni sustav koji skuplja podatke operatera koji na njemu rade i bilježi svaki njihov pokret. Na temelju toga može prepoznati gdje je prostor za poboljšanja, što koristi sadašnjim kirurzima, a koristit će i budućim. Doc. dr. sc. Petar Matošević očekuje da će se uz Da Vincija povećati postotak minimalno invazivnih zahvata i kod kolorektalnog karcinoma.
- Trenutno nismo zadovoljni. Kod te smo vrlo česte bolesti na 20 posto minimalno invazivnih zahvata, a nadamo se da ćemo se uz Da Vincija uspjeti pomaknuti prema 50 posto. Neće moći većina pacijenata biti kandidati za minimalno invazivnu kirurgiju, no to je plan, s tim da nam je robotski sustav najvažniji kod kompleksnih zahvata. Želja nam je potaknuti i kompleksne minimalno invazivne zahvate u gornjem abdomenu, kod karcinoma želuca, jetre i gušterače.
U planu su stotine operacija
Robotskim pristupom se u KBC-u Zagreb izvode gotovo svi urološki zahvati, uz radikalnu prostatektomiju i parcijalnu nefrektomiju još i pijeloplastika, nefrektomija i adrenalektomija. I dalje se svaki dan radi i na starijem robotskom sustavu SENHANCE i raspored operacija zna se mjesec unaprijed. U Centru za robotsku medicinu njime su jako zadovoljni - u manje od pet godina učinjeno je gotovo 800 operacija, najveći dio bile su radikalne prostatektomije.
- Danas više od 90 posto slučajeva raka prostate, što je najčešći karcinom kod muškaraca, operiramo robotski asistirano. U doista izuzetnim slučajevima, ako je tumor velik i proširen, operiramo klasičnim putem - rekao je akademik Željko Kaštelan, predstojnik Klinike za urologiju.
- Bili smo u radu i dosta inovativni, pa smo na sustavu SENHANCE prvi izveli neke operacije i objavili 15- ak radova u svjetskoj literaturi. Time smo sudjelovali i u razvoju sustava. Plan je, kad se educiraju sve uključene struke, godišnje robotski raditi oko 300 operacija prostate, 200 operacija bubrega, 300 abdominalnih organa te 200 histerektomija i ostalih zahvata. Kad se to dosegne, Rebru će biti potreban barem još jedan robot.
Za sudjelovanje u komentarima je potrebna prijava, odnosno registracija ako još nemaš korisnički profil....