Svjetski stručnjak za poremećaje hranjenja: Ova tri simptoma najčešće viđam kod svojih pacijenata

Poremećaji prehrane nisu rezervirani samo za žene. Muškarci čine čak četvrtinu oboljelih iako se o tome ne govori, rijetko traže pomoć, a i liječnici često kod njih ne prepoznaju bolest. S ciljem da se potakne svijest da i muškarci mogu imati poremećaje prehrane te da je i njima potrebna sva stručna pomoć i podrška okoline, u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan u Zagrebu održan je u 1. međunarodni kongres o poremećajima prehrane kod muškaraca "Men have it to". Uz brojne hrvatske stručnjake, predavanje je održao i prof. Hubertus Himmerich, istraživač i docent za poremećaje hranjenja na King‘s Collegeu u Londonu te konzultant psihijatar koji radi na bolničkom odjelu za osobe s poremećajima hranjenja u Bethlem Royal bolnici u Londonu. S profesorom Himmerichom, koji je i autor knjige "Anoreksija i bulimija nervoza", razgovarali smo o svjesnosti postojanja poremećaja prehrane kod muškaraca, problemima u prepoznavanju bolesti kod muškaraca, novim pristupima u liječenju i ulozi lijekova te o važnosti uključivanja roditelja u proces liječenja. Otkrio nam je i zašto svojim pacijentima svira te na koji način glazba može pomoći oboljelima od poremećaja prehrane.

DARKO TOMAS CROPIX

U kojoj mjeri današnje društvo uopće prihvaća činjenicu da i muškarci mogu imati poremećaje prehrane?

Mislim da društvo sve više prihvaća činjenicu da i muškarci imaju poremećaje prehrane, no još uvijek na tome treba mnogo raditi. U usporedbi sa ženama, potrebno je mnogo više vremena dok muškarac s anoreksijom nervozom ne bude primljen u bolnicu, a razlog je to što muškarci imaju veću mišićnu masu pa su samim time teži. Drugim riječima, muškarac koji ima ITM 12 u težem je stanju zbog anoreksije nego žena s istim indeksom tjelesne mase. Mnogi ne znaju da značajan broj muškaraca pati od poremećaja prehrane, primjerice u poremećaju kompulzivnog prejedanja (binge eating disorder) muškarci čine čak jednu trećinu oboljelih. Tu imamo i nove poremećaje prehrane, poput pike, poremećaja ruminacije i izbjegavajućeg restriktivnog poremećaja unosa hrane (AFRID) koji pogađa većinom dječake te oni čine više od polovice oboljelih. Radi se o poremećaju kod kojeg oboljeli ograničavaju unos nekih specifičnih skupina hrane zato što ne mogu podnijeti njihov okus ili teksturu. Obično pogađa djecu, dok primjerice anoreksija tipično pogađa mladiće i djevojke u adolescentskoj dobi, a poremećaj kompulzivnog prejedanja javlja se kasnije u životu, obično od 25 godina nadalje i trećinu oboljelih čine muškarci

Postoje li neki rodno specifični aspekti poremećaja prehrane? Što je specifično za muškarce?

Primjerice, muškarci s anoreksijom obično nastoje smršavjeti intenzivnom tjelovježbom, a kad muškarac gubi tjelesnu težinu, smanjuje se i njegova razina testosterona, što utječe na kosti pa postaju krhkije. S obzirom na to da mnogo vježbaju, imaju i veći rizik za prijelome kostiju. Još jedna biološka posljedica anoreksije u muškaraca je anemija, koja se kod njih javlja češće nego kod oboljelih žena. Kod muškaraca imamo i psihijatrijski poremećaj - mišićnu dismorfiju ili bigoreksiju. Riječ je o poremećaju kod kojeg pacijenti misle da nemaju dovoljno snažne mišiće. Bigoreksija službeno nije prihvaćena kao poremećaj prehrane, već pripada u skupinu opsesivno-kompulzivnih poremećaja, no pogledate li simptome, poput toga da su oboljeli vrlo zabrinuti oko izgleda svog tijela, da žele biti mišićaviji te da mnogo i intenzivno vježbaju, očito je da je taj poremećaj vrlo blizak poremećajima prehrane, vjerojatno čak bliži nego opsesivno-kompulzivnim poremećajima.

Postoje li neki specifični okidači za poremećaje prehrane kod muškaraca?

Muškarci imaju iste rizične faktore kao žene te dijele isti ideal ljepote tipičan za današnje doba, a to je mršavo tijelo. Prikazi tog ideala ljepote u masovnim medijima i nekim društvenim mrežama mogu biti okidači i za muškarce i za žene, baš kao i komentari vršnjaka i roditelja o fizičkom izgledu.

Kako možemo prepoznati poremećaj prehrane kod muškaraca?

Dijagnostički kriteriji su isti za muškarce i za žene, a to su strah od debljanja, iskrivljena slika o vlastitom tijelu te izrazito niska tjelesna težina koju je lako prepoznati. No, ako muškarci intenzivno vježbaju, imaju veću mišićnu masu pa možda nemaju tako izrazitu nisku tjelesnu težinu kao žene s anoreksijom i to je problem. Stoga je vrlo važna dobra psihijatrijska anamneza o prehrambenim navikama i rutini tjelovježbe osobe. Na primjer, kod muškaraca je važno pitati i o prekomjernom pijenju proteinskih napitaka, korištenju anaboličkih steroida za povećanje mišićne mase, o seksualnoj aktivnosti i funkciji, nedavnim frakturama kostiju, provodi li osoba sate u teretani ili ima i druge interese, ima li problema na poslu ili u obitelji zbog svojih navika prehrane i tjelovježbe.

Koliko često muškarci traže pomoć zbog poremećaja hranjenja?

Muškarci rjeđe traže pomoć nego žene jer se često srame bolesti, a obitelj ili prijatelji ne razmišljaju o poremećaju prehrane kao mogućem objašnjenju za loše stanje muškarca. Muškarci općenito imaju problem s traženjem pomoći i pokušavaju se nekako snaći i izvući sami, a često u obitelji postoji stav, koji prenosi otac na sina, da vježbanje pomaže muškarcu da bude snažan pa onda ta osoba vježba sve više, što može dodatno pogoršati stanje ako ima anoreksiju nervozu ili mišićnu dismorfiju. Prema mojoj procjeni žene tri puta češće traže pomoć liječnika opće prakse ili psihijatra zbog poremećaja prehrane u odnosu na muškarce s istim problemom.

Kakav je moderan terapeutski pristup poremećajima prehrane te je li jednak za muškarce i žene?

Standardna terapija uključuje psihoterapiju, primjerice kognitivno-bihevioralnu terapiju, praćenje fizičkog zdravlja i nutricionističko savjetovanje i to vrijedi jednako za žene i za muškarce. No, standardna terapija ne pomaže svim pacijentima pa je potrebno razmisliti o dodatnim terapijskim mogućnostima. Jedna vrlo korisna terapeutska strategija je uključivanje bliskih osoba, a to mogu biti članovi obitelji, poput majke i oca, ili dobar prijatelj ili partner. Njih se može podučiti kako da pacijentu pruže bolju podršku, primjerice kako da bolje organiziraju obroke u obitelji, kako da razgovaraju o emocijama i kako da se međusobno bolje razumiju. Ako to ne uspije i ako oboljeli od anoreksije i dalje gubi na težini, trebalo bi razmisliti o uvođenju lijeka, poput antipsihotika olanzapina koji može pomoći u dobivanju na težini, ali ne i s glavnim simptomima anoreksije. Ipak, taj lijek može biti od velike koristi pacijentu da dobije koji kilogram jer je mozak izgladnjen, a kad nema dovoljno energije za funkcioniranje mozga, vrlo je teško provoditi psihoterapiju. Naime, izgladnjen mozak teško pamti, vrlo je krut i "zaglavljen" u određenim načinima razmišljanja i tada je teško psihoterapeutskim seansama pomoći pacijentu da život i bolest sagleda iz druge perspektive. Ako ni to ne uspije, pacijentu može biti nužna hospitalizacija, pa čak i hranjenje na sondu. Nažalost, čak i uz sve te opcije liječenja jedna trećina oboljelih od anoreksije ne uspijeva se oporaviti. Velik problem je depresija kao komorbiditet jer više od polovice oboljelih ima i simptome depresije.

Jesu li simptomi depresije prisutni i kod muškaraca i kod žena?

To je još jedan problem. Naime, kod žena liječnici mogu lakše dijagnosticirati depresiju jer one imaju tipične simptome, poput niske razine energije, niskog samopouzdanja i problema sa spavanjem. No, kod muškaraca se depresija može očitovati na drugačije načine. Oni mogu biti čak i agresivni kad imaju depresivnu epizodu ili koriste alkohol kako bi si pomogli. Stoga je prepoznavanje komorbiditeta poput depresije velik izazov za liječnike i pacijente s poremećajima prehrane. Zašto je depresija toliko važna? Ako vam je raspoloženje tmurno i ne vidite budućnost za sebe, ne možete planirati kako da si pomognete i zato smatram da moramo raditi na razvijanju terapija koje pomažu s depresivnim simptomima kod osoba s poremećajima prehrane. Antidepresivi koje imamo ne djeluju kod osoba s poremećajima prehrane jer se oslanjaju na neuroprijenosnik serotonin, a ako ne konzumirate proteine, nemate triptofan koji je prekursor serotonina. To je razlog zbog kojeg moderni antidepresivi, poput selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI), ne mogu pokrenuti svoje terapeutske mehanizme kod osoba s anoreksijom. Novi lijekovi, poput psihodelika psilocibina, mogu aktivirati receptore serotonina direktno, bez potrebe za molekulom serotonina, te mogu poboljšati suradnju neurona, a upravo je manjak povezanosti među neuronima kod izgladnjenog mozga razlog zašto oboljeli od anoreksije razmišljaju uvijek na isti, krut način. Uzmu li oboljeli psihodelik, poput psilocibina, neuroni iz različitih područja mozga mogu početi surađivati, no takav lijek ne bi smjeli uzimati sami. Na sveučilištu King‘s College London upravo provodimo istraživanje u kojem pacijenti uzimaju psilocibin ili placebo. Pritom ih terapeut vodi kroz njihovo "putovanje", što je važno jer ako imate nove veze u mozgu, možete doživjeti i prilično neugodna i zastrašujuća iskustva. Stoga je nužno da terapeuti vode pacijente kako bi njihovo psihodelično iskustvo bilo pozitivno i dovelo do novih spoznaja i novih ideja o tome što mogu poduzeti sa svojim životom i kako da prevladaju anoreksiju.

Kada bi takva terapija mogla postati dostupna?

To je eksperimentalna studija u kojoj će biti uključeno 60 pacijenata, od kojih će 20 dobiti placebo, a 40 psilocibin od 25 mg. Nadamo se da će studija biti uspješna pa ćemo moći provesti ispitivanje na većem uzorku te da će za nekoliko godina lijek biti dostupan pacijentima s depresivnim simptomima. Dotad je važno obratiti posebnu pažnju na komorbiditete poput depresije i pomoći terapeutskim intervencijama kakve sada imamo na raspolaganju, imajući pritom na umu da će biti potrebno više vremena za terapije s obzirom na to da pacijent ima probleme s memorijom, razumijevanjem i sagledavanjem drugih perspektiva.

Je li to razlog zašto svirate klavir svojim pacijentima, da im pomognete podići raspoloženje?

Glazba ima mnogo dobrobiti za pacijente s poremećajima prehrane. Ključni aspekt terapije za poremećaje prehrane je razvijanje novog, zdravog identiteta, a glazba može pomoći u stvaranja novog identiteta. Uz to, glazba može pomoći i da ljudi izraze svoja unutarnja stanja bez riječi. Volim stvarati glazbu sa svojim pacijentima i zato što je to grupna aktivnost pa ljudi mogu sudjelovati u nečem zajedno čak i ako imaju socijalnu anksioznost, no glazba pomaže i meni osobno da poboljšam svoj terapeutski odnos s pacijentima. Glazba može pomoći i kod anksioznosti, problema sa spavanjem, kod komorbiditeta, pa čak i kod unosa hrane. Proveo sam studiju u suradnji s kliničkom psihologinjom Valentinom Cardi i psihijatricom specijaliziranom za istraživanje i liječenje poremećaja prehrane Janet L. Treasure, u kojoj smo pacijentima tijekom ručka puštali glazbu Ludovica Einaudija i Mozarta te se pokazalo da su uz glazbu jeli više nego bez nje. Sada kod nas pacijenti sami sastavljaju svoju playlistu glazbe koja se može slušati u blagovaonici tijekom obroka i to im više pomaže nego kad slušaju radio. Naime, glazba može djelovati i kao okidač za negativne emocije pa je važno da pacijenti imaju izbor te da mogu preskočiti pjesme koje u njima izazivaju neke traumatične uspomene.

Kako procijeniti u kojim slučajevima farmakoterapija može biti od koristi?

Psihoterapija uvijek treba biti prva linija liječenja, no nekim je pacijentima u akutnoj fazi poremećaja potrebno osigurati i druge načine liječenja. Na primjer, pacijenti s bulimijom nervozom uz psihoterapiju ponekad ne uspiju zaustaviti epizode prejedanja ili povraćanja, no zaustavljanju takvih epizoda može pomoći lijek poput fluoxetina, koji je antidepresiv pa može koristiti i u suzbijanju simptoma depresije. Isto vrijedi i za poremećaj kompulzivnog prejedanja: ako se ne mogu zaustaviti epizode prejedanja samo uz psihoterapiju, može pomoći lisdexamfetamin, u SAD-u je odobren za liječenje tog poremećaja. U Europi još nije odobren, no ja sam optimističan da ćemo i mi uskoro imati dostupnu i tu opciju. Kod nas je odobren za ADHD pa se pacijentima koji imaju i ADHD i poremećaj prejedanja može propisati za ADHD, a lijek će pritom imati pozitivan učinak i na poremećaj kompulzivnog prejedanja.

S novim spoznajama i pristupima liječenju poremećaja prehrane, jesmo li danas uspješniji u liječenju nego primjerice prije deset godina?

Vjerujem da jesmo jer su se razvili i naši psihoterapeutski pristupi, sada imamo psihoterapeutske metode za osobe s niskom tjelesnom težinom, poput kognitivne remedijacije i treninga socijalnih vještina. Pronašli smo i način da pomognemo lijekovima, pa je tako listexamfetamin odobren za primjenu kod poremećaja kompulzivnog prejedanja, imamo obećavajuće eksperimentalne terapije poput transkranijske magnetske stimulacije mozga. Ona možda neće odmah dovesti do debljanja kod osoba s anoreksijom, ali pomaže sa simptomima anksioznosti i depresije, s tim da do debljanja dolazi pola ili godinu dana kasnije. Smatram da je značajan korak i to što smo obitelj uključili u proces liječenja. Prije dva ili tri desetljeća većina terapeuta koji su se bavili liječenjem poremećaja prehrane vjerovala je da je obitelj razlog za razvoj bolesti kod pacijenata, no danas shvaćamo da roditelji mogu biti važan resurs i podrška na putu oporavka. Moram naglasiti da očevi imaju važnu ulogu kad je riječ o muškarcima s poremećajima prehrane. Često su i sami nezadovoljni vlastitim tijelom, mnogo razmišljaju o svom izgledu i formi pa terapeut može predložiti pomoć za oca, što će imati pozitivan učinak i na sina. Također, postoji niz načina na koji roditelji, ako su uključeni u proces terapije, mogu imati pozitivan učinak na pacijenta i ishod liječenja i mislim da je uključivanje cijele obitelji vrlo značajan napredak koji smo postigli u proteklih nekoliko desetljeća.