Jedini cilj zdravstva je vrijednost za pacijenta

Već se dugi niz godina intervenira u sustav hrvatskog zdravstva mjerama koje se primarno tiču ponude zdravstvenih usluga (poput načina plaćanja i visine plaća zdravstvenih djelatnika, volumena usluga, financijskih limita, vlasničkih odnosa, broja bolničkih kreveta, itd.). O resursima koji generiraju ponudu zdravstvenih usluga raspravlja se i odlučuje uglavnom bez previše obaziranja na razinu i vrstu potražnje za zdravstvenom skrbi.

Nasuprot tome, zdravstveni sustav budućnosti usmjeren je na potražnju za zdravstvenom skrbi i ima jasan cilj - pacijentu stvoriti vrijednost. U skladu s tim jasnim ciljem, sustav organizira i mobilizira svoje resurse kako bi ostvario one zdravstvene ishode koji su dokazano važni pacijentima i to na društveno prihvatljivoj razini troška (što zajedno čini vrijednost). Dodana vrijednost ostvarit će se onda kada se isti zadani ishod ostvari po relativno manjem društvenom trošku, ili se na istoj razini troška ostvari relativno veći broj zadanih ishoda važnih pacijentima.

Da je ishod “važan pacijentima” znači da ga oni zaista cijene. Primjerice, nakon liječenja pacijentima je važno povratiti višu razinu funkcionalnosti, osjećati manju bol, ponovno moći skrbiti za sebe i za djecu, vratiti se na posao, preživjeti još godinu dana, hodati bez pomagala. U primjeru dijabetesa, ishod koji pacijentima stvarno nešto znači je ne izgubiti vid ili nogu amputacijom, ne dobiti infarkt ili moždani udar, dok sama razina A1c hemoglobina nije ishod koji pacijenti vrednuju već ga vrednuju u mjeri u kojoj A1c hemoglobin doprinosi kvaliteti i duljini trajanja života.

Reorganizacija rada ključ je stvaranja veće vrijednost pacijentima. Što to znači? Već se dugi niz godina u Hrvatskoj govori o funkcijskom spajanju bolnica ili o koncentriranju kompetencija u pojedinim granama medicine u pojedine bolnice (umjesto da se “sve liječi svagdje”). Takve promjene u suštini su promjene u organizaciji načina rada u zdravstvenom sustavu u Hrvatskoj kojim bi se u fokus stavila kvaliteta ostvarenih ishoda važnih za pacijente te povećanje učinkovitosti rada i na taj način postiglo smanjenje troškova (dakle, stvorila bi se vrijednost). Naravno, govorimo o stvarnim i suštinskim, a ne o administrativnim ili marginalnim promjenama u organizaciji rada. Staviti natpis “Centar izvrsnosti” ili preseliti djelatnike u istu zgradu ne znači da smo reorganizirali način rada.

Visokospecijalizirani stručnjaci

Jedan od osnovnih alata za ostvarenje veće vrijednost za pacijente (dakle kvalitetnih ishoda po prihvatljivoj cijeni) u zdravstvu budućnosti je ustanovljavanje integriranih funkcijskih timova koji se bave liječenjem pojedinih bolesti ili zdravstvenih tegoba. Takva reorganizacija rada udružuje liječnika, ne-medicinske stručnjake i druge zdravstvene radnike u timove. Profitabilna poduzeća - Apple, recimo - organizirana su oko zadovoljenja potreba svojih kupaca, na čemu rade timovi dizajnera, matematičara, programera, prodavača.

Apple nije organiziran oko broja svojih zaposlenika, odjela ili zgrada koje posjeduje niti je njihov talac. Tako ni zdravstveni sustav budućnosti nije talac organizacije sustava segmentiranog i fragmentiranog po odjelima ili razinama skrbi već se funkcijski organizira oko liječenja određene bolesti (ili skupina bolesti ili zdravstvenih stanja). Integrirani funkcijski tim koji čine liječnici i sestre-specijalisti, ali i različiti drugi profesionalci (nutricionist, ljekarnik, fizioterapeut, psiholog, itd.) zadužen je za pacijenta kojem pruža svu potrebnu skrb kroz cijeli ciklus liječenja i to ne samo primarne bolesti već i povezanih komplikacija (poput bolesti bubrega u pacijenata s dijabetesom ili palijativne skrbi kod pacijenata s metastatskim karcinomom).

Timovi budućnosti ponekad uopće ne moraju imati liječnika već visokospecijalizirane stručnjake-tehničare, sestre-specijaliste, “paramedikse”. Praćenje zdravih trudnoća funkcionira u Nizozemskoj na taj način - trudnoću vodi integrirani tim visoko obrazovane primalje i za to specijalizirane medicinske sestre te radiološka tehničarka koje provode zajednički protokol, pa specijalist ginekologije u takvom sustavu ima značajno više vremena baviti se složenim slučajevima. U UK, tehničari specijalizirani za pružanje hitne skrbi (paramediks) rade u kolima hitne pomoći, a ne liječnici - liječnici su “preskupi” za to.

Integrirani tim ima za cilj ostvariti što bolji zdravstveni ishod za svakog pacijenta sa što je moguće manje resursa, pri čemu tim kontinuirano mjeri jasno definirane ishode liječenja i vlastite procesne indikatore te kontrolira i analizira kvalitetu svog rada temeljem prikupljenih podataka (lakše je mjeriti indikatore kada se bavite jednom vrstom posla nego kada imate puno različitih pacijenata s najrazličitijim tegobama). Članovi tima su vrhunski educirani pa mogu - naoružani potrebnim podacima - ustanovljavati i učinkovitije načine liječenja, definirati nove protokole, inovirati. Integrirani funkcijski tim preuzima odgovornost i za edukaciju pacijenata i njihovih obitelji, za povećanje angažiranosti pacijenata u borbi s bolešću, povećanje adherencije i slično (što je ključno za dobru kvalitetu života kroničnih bolesnika).

Sve ukupno to dovodi do kvalitetnije skrbi i boljih ishoda za pojedinog pacijenta, na istoj ili čak nižoj ukupnoj razini troškova. Kako? Pa za pružatelja skrbi (bolnicu, npr.), organiziranje rada u integrirane funkcijske timove ostvarit će za pacijente bolje ishode liječenja, što će privući dodatni broj pacijenata (veći tržišni udjel), što će omogućiti više iskustva liječnicima koji rade u tim timovima i povećanje njihove stručnosti, što će zauzvrat povećati prihode bolnici temeljem stvarnog povećanja produktivnosti rada djelatnika.

Kako to radi Walmart

Tako primjerice Walmart (američka tvrtka koja zapošljava 2 milijuna ljudi i koja svojim zaposlenicima pruža zdravstveno osiguranje) od 2012. godine potiče svoje zaposlenike da operacije kralježnice, srca i transplantacije obave u jednoj od samo šest odabranih bolnica u cijelom SAD-u (imajmo na umu da Hrvatska ima 4,5 milijuna stanovnika, SAD ima 325 milijuna i nebrojeno više bolnica). Walmart bolnicama plaća fiksni dogovoreni iznos za svu operativnu i post-operativnu skrb pacijentu, kao i sve troškove prijevoza, smještaja, hrane i njegovatelja u jednoj od tih šest bolnica (govorimo o najboljim američkim bolnicama poput Mayo Clinic, MI). Cilj osiguravatelja je pacijentima pružiti vrhunsku skrb i najbolje ishode liječenja jer plaćanje (možda i) niže cijene bolnicama koje u prosjeku imaju lošije ishode liječenja dovodi do duljih izostanaka s posla, većeg broja rehospitalizacija, većeg broja nepotrebnih zahvata - dakle pružanje skrbi na troškovno-neučinkovitiji način. Lošiji ishodi u konačnici mogu skupo koštati osiguravatelja, zvao se on Walmart ili HZZO.

I u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, posebno u domeni obiteljske medicine, stvaranje integriranih funkcijskih timova je moguće, a posebno je potrebno u liječenju skupina pacijenata s izrazito rizičnim ili skupim bolestima. Uzmimo za primjer dijabetes (ali isto vrijedi i primjerice za kardiovaskularne bolesti). Nevjerojatno će možda zvučati podatak da u Hrvatskoj na liječenje dijabetesa tipa II odlazi 4,6 milijardi kuna što čini 19,8% proračuna HZZO-a, od čega najviše na troškove liječenja komplikacija bolesti (88,1%). Samo Ministarstvo zdravlja u Nacionalnom programu za dijabetes identificiralo je glavne probleme vezane uz liječenje dijabetesa u Hrvatskoj, a to su među ostalima i nedovoljan fokus na prevenciju i na tretiranje dijabetesa na primarnoj razini, nedovoljnu educiranost obiteljskih liječnika i nedovoljnu motiviranost liječnika za mjerenje indikatora kvalitete skrbi i liječenja.

Umjesto dosadašnjeg pristupa, integrirani funkcijski tim će u zdravstvu budućnosti na određenom geografskom području biti orijentiran samo na liječenje pacijenata koji boluju od dijabetesa, pružat će im skrb i koordinaciju kroz sve faze bolesti (koordinacija liječenja je značajan problem ne samo u Hrvatskoj), rutinski mjeriti ishode i troškove liječenja, paziti na adherenciju i ponašanje pacijenata, educirati pacijente, a plaćanje timova bit će povezano s ishodima liječenja (dakle, s vrijednošću koja se pacijentu stvorila). Timovi će uključivati, osim visoko educiranog liječnika, i značajno veći broj sestara-specijalista, nutricionista i ostalih.

Novi oblici financiranja

Zdravstvo budućnosti poznavat će i inovativne oblike financiranja. Trenutno se pružatelji zdravstvenih usluga u Hrvatskoj financiraju kombinacijama glavarine, limita i plaćanja po usluzi. Glavarina, dakle jedinstven iznos koji liječnik dobije po glavi pacijenta ili limit, dakle iznos kojeg bolnica dobije, ne motivira pružatelje usluga na poboljšanje kvalitete ili vrijednosti koju stvara pacijentima, a može čak i uzrokovati izbjegavanje liječenja nekih “skupih” pacijenta, dok su limiti za lijekove u jednoj mjeri i u kontradikciji s načinom na koji HZZO ugovara plaćanje lijekova proizvođačima.

S druge strane, plaćanje po usluzi motivira pružatelje usluga na pružanje što većeg broja usluga, pa bolnice nemaju motiva prebaciti rutinske i jednostavne zahvate ili preglede na niže razine. Za to će biti potrebni oblici plaćanja koji su direktnije povezani s ishodima liječenja, a da u isto vrijeme u sebi sadrže i određene financijske limite ili čak i financijsku odgovornost pružatelja skrbi. Zdravstvo budućnosti je fleksibilnije i inovira pa integriranim timovima plaća za cjelokupni tijek liječenja akutnog stanja ili liječenje pacijenta s kroničnom bolesti u određenom vremenskom periodu (npr. godina dana), pod uvjetom da se strogo postižu zadani ishodi/rezultati.

Da bi se funkcijsko integriranje realiziralo, bilo na razini primarne, sekundarne ili tercijarne ZZ, morat će se odrediti opseg skrbi koja se može pružati na troškovno-učinkovit način na određenoj razini skrbi, reducirajući ili eliminirajući one oblike skrbi čijim se pružanjem ne može stvoriti vrijednost za pacijenta na toj već na nekoj drugoj razini ili lokaciji. Pružatelji zdravstvene skrbi povijesno su težili pružati sve oblike skrbi svima, u što većem opsegu. Za kliničke bolničke centre, s visoko specijaliziranom radnom snagom i skupom opremom, to će značiti smanjivanje opsega usluga ambulantnih pregleda ili rutinskih usluga koje će se “prebaciti” na pružatelje usluga koji iste usluge mogu obaviti po znatno nižem trošku.

Manje kompleksne intervencije obavljat će se izvan kliničkih bolnica kako bi se operacijske sale i visoko stručni liječnici rasteretili i stvorili prostorni i vremenski uvjeti za obavljanje složenih zadataka u većem obimu te tako povećala produktivnost skupe opreme i visokokvalificiranog rada, povećali tržišni udjeli i izvan granica Hrvatske te stvorili dodatni prihodi. Nebrojena istraživanja pokazuju da volumen, odnosno broj obrađenih pacijenata s istom bolesti ili problemom, pozitivno korelira s ishodima liječenja. Više pacijenata znači više iskustva za liječnike što rezultira boljim ishodima liječenja za pacijente po nižim troškovima za osiguravatelja. Kao što je to i Walmart prepoznao, i hrvatski pacijenti budućnosti bit će svjesni da je za njih bolje (i u smislu direktnih i indirektnih troškova te zdravstvenih ishoda) liječiti svoj zdravstveni problem dalje od kuće, a uspješnije, nego ga liječiti u bližoj ustanovi pa neuspješnije.

Najbolje za one koji se mijenjaju

U zdravstvenom sustavu kakvog sada imamo, bolnice (čak i KBC-i) primarno služe populaciji koja je u njihovoj neposrednoj blizini i koja im gravitira. Ako se želi značajno povećati kvaliteta ishoda i vrijednost za pacijente u odnosu na postojeće stanje, pružatelji skrbi s najboljim ishodima u liječenju pojedinih bolesti ili tegoba jednostavno će morati primati još veći broj takvih pacijenata i svojim izvrsnim rezultatima privući pacijente iz udaljenih krajeva (čak i drugih država i tako dati dodatni smisao “zdravstvenom turizmu”). Ipak, postojanje integriranog funkcijskog tima koji vodi liječenje na jednoj lokaciji ne isključuje mogućnost skrbi za istog pacijenta i na drugim lokacijama.

Cjelokupni tijek skrbi vodit će tim smješten na lokaciji A, koji će za svakog pacijenta utvrditi i upravljati evidence-based protokolom, rasporedom i brinuti o ispunjenju zadataka svih osoba uključenih u proces liječenja, uključujući i mjerenje ishoda svojeg i tuđeg rada. Ako integrirani tim upravlja i proračunom za liječenje tog pacijenta (što predstavlja jedinstvo motivacije, organizacije i financiranja rada), onda odgovornost za rad i ishode postaje intrinzična motivacija članova tima umjesto da se nameće i kontrolira izvana.

Pacijenti će dolaziti na inicijalnu obradu, složenu operaciju i plan liječenja na lokaciju A, a sljedeća faza oporavka ili liječenja te manje složeni zahvati provodit će se na nekoj drugoj, troškovno-učinkovitijoj lokaciji (ali i dalje po jedinstvenom protokolu i koordinirano od strane centrale). Članovi tima iz centrale redovito odlaze na rotacije na dislocirane lokacije, prateći svoje pacijente, što omogućuje svima uključenima da budu dio tima, omogućuje kontinuirano obrazovanje, ali i mjerljive ishode i reputaciju te tako širenje i tržišnog udjela lokacije B.

Najveću korist od ovakve reorganizacije rada imaju, uz pacijente, one organizacije koje se najbrže mijenjaju, i to čak i prije nego se sustav u cjelini počne mijenjati. Te organizacije privlače veliki broj pacijenata iz Hrvatske i susjednih zemalja, grade svoju reputaciju, a povećanjem produktivnosti rada generiraju prihod koji se reinvestira u ljude, u procese, u infrastrukturu, što privlači još više pacijenata, i tako započinje začarani krug dobrih ishoda za pacijente i boljih uvjeta rada za zaposlenike. Potražnja za zdravstvenom skrbi je velika, i svakim danom sve veća, a ove inovativne organizacije - iz našeg zdravstvenog sustava budućnosti - prve su to upotrijebile u svoju korist.