Zaboravite lijekove za želučanu kiselinu, ovaj zahvat rješava GERB. Gastroenterolog Ernoić objašnjava tko je kandidat

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) kod koje dolazi do povrata kiselog želučanog sadržaja u jednjak i usta, pa i u dišne puteve, boljka je suvremenog čovjeka - čak 70 posto populacije tijekom života ima refluksne tegobe, poput žgaravice, a oko 30 posto populacije ima GERB. Bolest se najvećim dijelom nastoji kontrolirati lijekovima, dijetalnim mjerama i korekcijom životnih navika, no razvijen je i određen broj zahvata. Novost je u Hrvatskoj endoskopska metoda transoralne bezincizijske fundoplikacije (TIF metoda), do sada najmanje invazivna i s najvećim postotkom uspješnosti, koja se od listopada provodi u KB Sveti Duh u Zagrebu. Zašto je važno imati GERB pod kontrolom, kako se provodi TIF metoda i kakvi su rezultati, objašnjava dr. Filip Ernoić, spec. gastroenterolog, glavni operater na ovom zahvatu.

- Ako se GERB ne kontrolira, mogu se razviti komplikacije, a najčešće su krvarenje, odnosno nastanak ulceracija u jednjaku i striktura (suženja) jednjaka, jer zbog stalnog oštećivanja i zacjeljivanja sluznice može nastati vezivno tkivo koje sužava jednjak. Vrlo teška komplikacija je Barettov jednjak, odnosno promjena sluznice jednjaka u metaplastičnu. Sluznica jednjaka se, naime, pokušava braniti od kiseline tako što prelazi u želučani tip sluznice koji je otporan na kiselinu, no, naravno, ne može se promijeniti u normalnu želučanu sluznicu nego nastaje metaplazija. Tako promijenjena sluznica sklona je displaziji, odnosno poremećajima u staničnoj strukturi, što je podloga za nastanak karcinoma jednjaka, a to je najteža komplikacija GERB-a koju svakako nastojimo izbjeći - opisuje dr. Ernoić zbog čega je GERB puno više od iznimno neugodne pojave koja narušava kvalitetu života.

GERB nastaje zbog mehaničkog problema, tj. zbog problema u barijeri, točnije u donjem sfinkteru jednjaka, a zapravo u cijelom gastroezofagealnom spoju. Taj se spoj mora čvrsto zatvarati i ne dopuštati da se želučani sadržaj diže prema jednjaku. Više struktura i čimbenika utječe na njegovu čvrstoću: hijatus (otvor u dijafragmi kroz koji prolazi jednjak), kut pod kojim leži želudac, sfinkter jednjaka. Kada nešto od toga popusti, otvara se spoj između želuca i jednjaka i nastaje mogućnost da želučani sadržaj odlazi prema jednjaku.

TIF zahvat je minimalno invazivna metoda koja djeluje ondje gdje bolest nastaje, na donjem sfinkteru jednjaka, kaže dr. Ernoić.

Josip Bandić/CROPIX

Mogućnosti liječenja

Liječenje se do sada uglavnom svodilo na inhibitore protonske pumpe (IPP, npr. esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol, omeprazol, lansoprazol), trenutno najmoćnije lijekove na našem tržištu za supresiju želučane kiseline. Lučenje kiseline mogu smanjiti i više od 90 posto.

- Prije njihovog razvoja postojali su lijekovi antacidi, lužnati spojevi koji neutraliziraju kiselinu, često se pila i soda bikarbona, a razvijeni su i blokatori histaminskih receptora. S dolaskom IPP-a promijenjen je tijek liječenja ulkusa želuca i ulkusa tankog crijeva: prije njihove primjene većina pacijenata s krvarećim ulkusom želuca trebala je operativni zahvat, a danas se endoskopskim zahvatima i lijekovima čir liječi bez operativnog zahvata. Pacijente s GERB-om često pomoću IPP-a riješimo simptoma žgaravice, međutim 30 do 40 posto pacijenata ne odgovara na te lijekove, a ponajviše im ostaju simptomi regurgitacije. Možda više nemaju žgaravice i sluznica jednjaka im je zacijeljela, ali i dalje imaju osjećaj povrata želučanog sadržaja u jednjak, zato što nije riješen mehanički problem - kaže dr. Ernoić.

Otprije su razvijene kirurške metode koje nastoje riješiti taj mehanički problem, no jaz između terapije IPP-ima i kirurškog zahvata prilično je velik. Uz to, operira se samo jedan do deset posto pacijenata za koje lijekovi nisu učinkoviti, jer za većinu njih ni kirurško liječenje nije opcija. Tu nastupaju endoskopske tehnike.

- Nekad se radila otvorena operacija, kirurška fundoplikacija. Kod nje se ispravi hijatalna hernija, zašije otvor u dijafragmi kako bi se spriječio ponovni nastanak hernije, a dio želuca omota se oko jednjaka čime se sprečava povrat kiselog želučanog sadržaja. Time se rješava mehanički problem, no dio pacijenata imao je nakon zahvata nuspojave kao što je povećana nadutost, jer ako je otvor prečvrsto zatvoren, osoba ne može podrignuti, a moguće je i otežano gutanje - objašnjava naš sugovornik.

Razvijeno je i više endoskopskih metoda, primjerice ablativne metode kod kojih se pokušava izrezati dio sluznice oko mjesta ulaza jednjaka u želudac ne bi li tu nastao ožiljak koji bi zatvorio gastroezofagealni spoj. No, i tu su moguće komplikacije, jer mogu nastati strikture, pa se spoj mora dilatirati. Postoji i radiofrekventna terapija kod koje se radiofrekventnim pulsevima pokušava ojačati gastroezofagealni spoj.

Hrvatska je šesta zemlja u EU u kojoj se provodi ovaj zahvat, kaže dr. Ernoić.

Josip Bandić/CROPIX

Kako se radi TIF metoda

- Od svih endoskopskih metoda Američko gastroenterološko društvo preporučuje TIF metodu, za nju su napisane indikacije i kontraindikacije. Možemo reći da je metoda provjerena i sve se šire koristi. Dosad je učinjena na više od 20.000 pacijenata i među pravilno odabranim pacijentima njena je uspješnost oko 90 posto. Za pravilan odabir pacijent mora proći neke preglede - za početak, mora imati potvrđen GERB, endoskopski ili 24-satnom pH-metrijom kod koje se pomoću katetera cijeli dan, kao "holterom za kiselinu", mjeri koliki se postotak vremena želučani sadržaj diže u jednjak i koliko je taj sadržaj kiseo. Ako se GERB potvrdi, slijedi manometrija jednjaka pomoću koje se otkriva ima li pacijent neki poremećaj motiliteta jednjaka zbog kojeg bi moglo doći do erozija na jednjaku. Ako nema kontraindikacija, još se radi gastroskopija kako bi se vidjela anatomska struktura, odnosno fizionomija gastroezofagealnog spoja kod pacijenta - tumači preduvjete dr. Ernoić. Njome se provjerava je li i koliko je otvorena kardija, mišić na spoju jednjaka i želuca. Postoje četiri stupnja otvorenosti. Kod prvog i drugog endoskopska fundoplikacija može se napraviti, no kod trećeg i četvrtog otvor je preširok i ova metoda ne bi dala adekvatne rezultate.

Zahvat se radi u općoj anesteziji, pacijent je intubiran i mišići su mu relaksirani. Prvo se pomoću balona ili dilatatora proširuje gornji sfinkter jednjaka, jer se kroz njega mora uvesti aparat za endoskopsku fundoplikaciju promjera oko 20 milimetara. Kroz taj aparat prolazi gastroskop, koji ovdje služi za nadzor zahvata, te se u želudac uvode zajedno. Aparate operater navodi izvana uz golemu pomoć tima u kojem svi sudionici moraju biti savršeno sinkronizirani. Zahvat je tehnički zahtjevan, jer u trenutku kad glavni operater uvuče sluznicu kardije u aparat i okrene je, prvi endoskopski tehničar mora uvući zrak iz želuca, potom iz jednjaka. Zatim se okreće aparatura, pa se ispaljuju polipropilenske pričvrsnice u obliku slova H koje drže novi spoj na mjestu. Nakon ispaljivanja aparat se opet puni "municijom", kako to nazivaju. Za zahvat je potrebno dvadesetak pričvrsnica, a ispaljuju se po dvije.

- Zahvat traje između jednog i dva sata, ovisno o anatomiji pacijenta. Radi se osobama starijim od 18 godina, a gornja dobna granica ovisi o stanju pacijenta. Ponekad se, u malom postotku, od zahvata mora odustati, ako dilatator ili aparat ne mogu proći kroz gornji sfinkter jednjaka, što je moguće ako osoba ima uži jednjak. Tada ne želimo riskirati oštećenje jednjaka - kaže dr. Ernoić i nastavlja: - Pacijent se jedan ili dva dana nakon zahvata može otpustiti kući, a prvih nekoliko dana moguće su nadutost ili nelagoda u žličici (epigastriju), no brzo se povlače. Izuzetno je važno nakon zahvata omogućiti rani da zacijeli i da nova valvula (zalistak), koja sprečava povrat sadržaja iz želuca u jednjak, dobije punu svrhu. Zbog toga se šest tjedana po operaciji pacijenti trebaju striktno držati preporuka za prehranu i ne smiju podizati teže terete. U prva dva tjedna to su najviše dva kilograma, u sljedeća četiri tjedna najviše četiri kilograma. Na to treba jako paziti jer bilo kakvo povećanje intraabdominalnog tlaka može dovesti do popuštanja pričvrsnica i oštećenja spoja. U prva dva tjedna prehrana je tekuća, nakon toga se prelazi na kašastu, s polaganim uvođenjem namirnica do kraja šestog tjedna. Svim našim pacijentima nutricionist napravi individualni plan prehrane za tih šest tjedana.

Prve zahvate dr. Filip Ernoić uspješno je napravio uz sinkroniziranost cijelog tima i asistenciju doc. dr. sc. Krešimira Luetića, pročelnika Zavoda za gastroenterologiju i hepatologiju, koji je endoskopom nadzirao radno polje.

Foto: KB SVETI DUH

Rezultati zahvata

Poslije toga sve bi trebalo normalno funkcionirati. Tko ne radi fizički zahtjevan posao, može mu se vratiti već nakon tjedan dana, ali za bilo kakvu težu fizičku aktivnost mora proći najmanje šest tjedana. Uz blaže i privremene postproceduralne nuspojave, poput nadutosti i bolova, moguće su i ozbiljnije, poput pucanja spoja u slučaju nepridržavanja uputa ili privremeno usporenog pražnjenja želuca, no one su rijetke te se, prema studijama, dogode kod oko dva posto pacijenata.

Smatra se da rezultati ovog endoskopskog zahvata, koji za velik broj pacijenata pruža značajno olakšanje simptoma GERB-a i poboljšanu kvalitetu života, traju pet godina, jer metoda je nova i studije su dosad pratile trajnost rezultata na pet godina. No, praksa pokazuje da je GERB i nakon tog vremena pod kontrolom.

Do vremena nastanka ovog teksta na Svetom Duhu su metodom TIF operirali trojicu pacijenata, svi su se dobro oporavljali i nisu imali simptome GERB-a. Kako je rekao dr. Ernoić, na kontrole su dolazili jednom tjedno, ne samo zbog praćenja mogućih simptoma i smetnji nego i zbog vaganja na dijagnostičkoj vagi kako bi im se provjerio mišićni status, udio vode itd., odnosno da zbog promijenjene prehrane nije došlo do velikih gubitaka na tjelesnoj i mišićnoj masi.

- Postupno im smanjujemo IPP; dva tjedna nakon zahvata dobivali su po dvije tablete na dan, poslije smo to smanjili na jednu, nakon toga ide i potpuno ukidanje lijekova - kaže dr. Ernoić koji je ponosan na to što je Hrvatska šesta zemlja u EU u kojoj se provodi ovaj zahvat. - To je velik uspjeh i golem iskorak za hrvatsku gastroenterologiju. U početku ćemo operirati po tri pacijenta u terminima koje dogovorimo s kolegama iz inozemstva koji nam za prve zahvate pružaju tehničku podršku.

Za provođenje TIF metode dr. Ernoić educirao se u Bernu zahvaljujući stipendiji koju je od Hrvatske liječničke komore dobio za inozemno usavršavanje. Za zahvat se educiraju i endoskopski tehničari koji rade, ističe naš sugovornik, na vrhunskom nivou:

- TIF je tehnički zahtjevna metoda jer je potrebna potpuna sinkroniziranost dvaju operatera i triju endoskopskih tehničara. I anesteziološki dio je specifičan, jer tubus treba biti manjeg promjera, treba postići jaču mišićnu relaksaciju itd. Zbog toga se slobodno može reći da je svaki član tima jednako važan za uspjeh zahvata kao i glavni operater i asistent operatera.