Hrvatski nacionalni program za probir i rano otkrivanje raka pluća provodi se nešto dulje od pet godina i već je mnogim oboljelima pružio priliku za izlječenje, a ne samo za preživljenje od nekoliko godina. Zahvaljujući probiru u kojem se visokorizični pacijenti pregledavaju niskodoznim CT-om, ovaj se karcinom, najsmrtonosniji svuda u svijetu, u našoj zemlji kod sve većeg broja oboljelih otkriva u ranom stadiju kada ga je moguće ukloniti operacijom.
Baza probira je Klinika za plućne bolesti Jordanovac KBC-a Zagreb, pokriva cijelu zemlju, a njegovi rezultati više su nego dobar povod za razgovor s jednim od njegovih tvoraca, akademikom Miroslavom Samaržijom, predstojnikom Klinike za plućne bolesti Jordanovac.
Koliko je ljudi dosad pregledano, jesmo li dosegnuli ciljeve postavljene za petogodišnje razdoblje? Koliko je karcinoma pluća otkriveno?
- Planirali smo u pet godina obuhvatiti otprilike polovicu visokorizične skupine, kao i da ćemo uspjeti pokazati da se mijenjaju postoci različitih stadija u kojima se karcinom otkriva, engleski termin je stage shift, tj. da ćemo se maknuti od metastatske bolesti u raniji stadij. Vjerovali smo da ćemo u tom vremenu snimiti dovoljan broj ljudi i da ćemo to moći demonstrirati. To se i dogodilo, dosad je u program uključeno oko 60.000 visokorizičnih osoba, što je i više od očekivanog, te se približavamo brojci od 100.000 učinjenih niskodoznih CT-a. Otprilike trećina su ponavljane pretrage, jer ako je na prvom snimanju sve u redu, kontrola slijedi nakon godinu dana, ako je i tada sve u redu, sljedeća se radi za dvije godine itd. Otkrili smo oko tisuću karcinoma, prema dosadašnjoj obradi. Analiza podataka za prve četiri godine pokazuje da je četvrti stadij raka pluća, koji je kod nas inače najzastupljeniji te nam 70 ili 80 posto pacijenata dolazi s uznapredovalom ili metastatskom bolešću, među ljudima koji su pregledani u Nacionalnom probiru otkriven kod njih nešto manje od 30 posto. Istodobno, karcinom u prvom stadiju otkriven je kod njih gotovo 40 posto. Već smo nakon četiri godine, dakle, dobili evidentan dokaz da se karcinom pluća u probiru većinski otkriva u prvom stadiju. Kada se takav karcinom operira, tada izlječenje, naglašavam izlječenje, iznosi 80 do 90 posto.
Rak pluća u Hrvatskoj godinama je prvi karcinom po smrtnosti, iako ne i po pojavnosti, kod oba spola. Je li probir već mogao dovesti do pada smrtnosti?
- Karcinom pluća u cijelom je svijetu najsmrtonosniji karcinom i može se reći da odnosi više života nego svi ostali zajedno. K tome, i u Hrvatskoj i u dobrom dijelu ostalih zemalja pojavnost mu raste. Kod nas se otkriva oko 3000 slučajeva godišnje. Prije uvođenja probira većina se otkrivala kasno, u metastatskom stadiju, i ti bi ljudi u idućih pet godina umrli. Nažalost, metastatski stadij ne može se izliječiti. Nema lijeka za karcinom pluća, možemo produljiti život, poboljšati mu kvalitetu, no jedina je mogućnost izlječenja rano otkrivanje jer se tada može riješiti operacijom. Da bi probir doveo do pada smrtnosti, potrebno je više vremena. Smatramo da ćemo za godinu ili dvije u prvom stadiju otkrivati 50 posto karcinoma, pa i više, a tradicionalno ih je bilo deset ili dvanaest posto. Već sada smo u probiru prepolovili metastatski stadij i utrostručili prvi stadij, time i broj ljudi koji mogu i trebaju biti operirani i koji imaju visoku šansu za izlječenje. To je odlično, to je rezultat kakav smo priželjkivali, ali, iskreno, nismo mislili da ćemo ga ostvariti u četiri-pet godina. Prvi put nakon što smo razvili program rane dijagnostike došli smo u situaciju da počnemo razmišljati o izlječenju i povećavanju postotka izlječenja.
Je li veća pojavnost dijelom rezultat većeg broja pregleda?
- Vjerojatno dijelom jest, jer naše su navike, što se faktora rizika tiče, više-manje jednake kao prije deset ili 20 godina. Sasvim sigurno se otkriva više karcinoma, i mimo probira, jer ljudi iz različitih razloga odlaze, primjerice, na rentgen pluća ili na CT koronarografiju gdje se karcinom pluća nađe kao slučajan nalaz. Što je zdravstvena skrb u nekoj sredini razvijenija, to se više karcinoma dijagnosticira, no problem se može riješiti samo sustavnom organizacijom rane dijagnostike. To danas znaju svi i praktički se natječu u tome tko će složiti zdravstveni sustav u koji će moći implementirati preventivne i ranodijagnostičke modele. Tradicionalna medicina bazirana je na bolnici - liječnici u bolnici čekaju da dođe netko bolestan. Ovo je potpuno drugačije - sistematično i organizirano tražimo ljude koji nemaju simptome bolesti, a imaju visok rizik za bolest.
Ranodijagnostički i preventivni programi moraju doći do nas, do stanovnika, jer ne želimo čekati bolest. Želimo "uloviti" naizgled zdrave osobe bez simptoma koje, nažalost, imaju bolest.
Niskodozni CT može otkriti tumor od samo nekoliko milimetara, je li to i cilj?
- Cilj je otkriti tumor u rasponu od šest do 15 milimetara. Nove tehnologije omogućuju otkrivanje i manjih promjena, od četiri do pet milimetara, ali tako mali čvorići ne mogu se izdijagnosticirati. Zato smo uveli vrlo precizne smjernice koje točno kažu što trebamo činiti kod koje dimenzije. Ako ćemo se baviti čvorićima od pet milimetara, opteretit ćemo sustav, a naći ćemo malo tumora, što nema smisla. Program zato ide po smjernicama koje prema dimenzijama, lokaciji i građi čvorića određuju kada osoba treba ponoviti kontrolu, odnosno što sljedeće treba učiniti. Ali i tu se sve stalno mijenja – prve godine probira napravili smo tisuću CT-a, sljedeće 2.000, a prošle godine 30.000 CT-a. Broj im raste uzlazno, pa kada program proširimo na druge bolesti, kako planiramo, proizlazi da ćemo snimati 50.000 CT-a godišnje. Ali tko će snimati, tko će napraviti takav golem posao?
To znači da će se program i dalje razvijati?
- Otpočetka koristimo umjetnu inteligenciju, no kako smo svjesni sve većih potreba, tako sada razvijamo programe umjetne inteligencije koji mogu predvidjeti rizik. Primjerice, ako je nekome nađen mali čvorić, ali s visokim rizikom za brz rast i zloćudnu promjenu, takvu osobu moramo često snimati. Ili kontraprimjer: nije nađeno ništa ili je nađen čvorić bez rizika, pa ćemo takvu osobu snimiti za pet godina. Dakle, prvi je smjer razvoja stvaranje prediktivnih modela koji mogu dobro procijeniti što će se događati. Drugi je smjer razvoja, na kojem također vrlo aktivno radimo, mijenjati definiciju visokorizične populacije. Krenuli smo prije pet godina s ljudima od 50. godine života naviše i s više od 30 pušačkih godina. Danas znamo da treba uključiti one koji imaju više od 20 pušačkih godina. Dakle, spušta se prag i na one koji su naizgled manje rizični, a zapravo nisu. Nadalje, znanstveni radovi pokazuju, u tim istraživanjima i mi sudjelujemo, da uz pušenje postoji cijeli niz drugih faktora rizika, te se kreće u smjeru uvođenja tako dobre dijagnostičke pretrage na koju bi išli i nepušači. Ne bi štetila, a nosila bi veliku korist. Tako da u budućnosti, ne dalekoj, očekujemo da će CT s niskom dozom zračenja moći postati dio sistematskog pregleda. Od karcinoma pluća, nažalost, obolijevaju i nepušači, a broj raste. I u zemljama koje nisu pušačke, koje imaju organiziranu kampanju i zabrane pušenja već desetljećima, događaju se karcinomi pluća u nepušača. Prema tome, vrlo je logično reći: ako imamo dobar test za ranu dijagnostiku, zašto ga ne bismo radili, bez obzira na to je li osoba u kategoriji pušača ili nepušača.
Zašto nepušači dobivaju karcinome pluća?
- Puno je razloga, od genetskih predispozicija do onečišćenja zraka. Pokrenut je projekt izrade mape Europe prema izloženosti prirodnoj radijaciji u kojem sudjeluje i Hrvatska. Svuda oko nas prisutan je radon, prirodni radioaktivni plin kojem smo svi izloženi, neki krajevi izrazito, drugi znatno manje. Rezultate očekujemo kroz 18 mjeseci. Naša je ideja napraviti mapu radona za Hrvatsku koju bismo mogli usporediti s ranodijagnostičkom mapom zemlje, budući da se rana dijagnostika u probiru radi u 20 hrvatskih gradova. Skupljamo veliku brojku skenova kako bismo mogli napraviti vrlo preciznu i ozbiljnu statističku analizu i komparaciju regija. Tada ćemo moći reći kakva je pojavnost u različitim područjima, a ona zasigurno nije jednaka.
Što je probir još pokazao o zdravlju visokorizičnog dijela populacije obuhvaćenog programom?
- Imamo odličnu dijagnostičku opremu, većina od tridesetak CT-a na kojima provodimo probir su ultra low dose aparati. To znači da je doza njihovog zračenja dodatno spuštena još desetak puta, tako da sada sa zračenjem koje osoba dobije tijekom pretrage dolazimo u područje u kojem nas ono više ne treba zabrinjavati. To nam otvara dodatne mogućnosti, jer pretragu koja nije štetna možemo primjenjivati na više područja i češće. U međuvremenu smo, naime, shvatili i naučili da niskodozni CT pokazuje više od početnih karcinoma pluća i to je treći smjer razvoja. Pokazuje i plućne emfizeme, dakle, kronične plućne bolesti, zatim srce i velike krvne žile, tj. rane znakove kardiovaskularnih bolesti, a može analizirati i gustoću kostiju, što znači da njime možemo tražiti osteoporozu. Nismo analizirali osteoporozu, ali za ostale imamo podatke od početka: otprilike 40 posto CT-a ukazuje na značajne promjene plućnog parenhima, dakle na značajan emfizem, a oko 60 posto pokazuje kalcifikate u koronarnim arterijama, što je jedan od prvih znakova koronarne bolesti. Obradit ćemo svih 100.000 snimljenih CT-a, bit ćemo gotovi do ljeta, a onda ćemo ići prema stranim znanstvenim časopisima i prvim objavama o proširenom probiru ili proširenoj ranoj dijagnostici. Očekujemo da će nam Ministarstvo zdravstva u drugoj polovici godine odobriti redizajn za idućih pet godina te ćemo predložiti da se kao obavezan dio uvede prošireni probir koji bi obuhvatio ljude s 20 pušačkih godina. Tako bismo išli prema tome da što ranije "lovimo" sve ove ozbiljne bolesti u širem segmentu populacije, jer sve su one lječive ili izlječive kad se rano otkriju.
Pacijenti teže odbijaju probir kada ih liječnici osobno pozivaju?
- To je sigurno. Odaziv na CT je odličan, oko 86 posto, sve bez javnog marketinga. Ljudi sada već znaju za probir, pa i sami pitaju kako se uključiti. Imamo značajan broj osoba kojima je bolest otkrivena na vrijeme i koje su izliječene, i one su promotori programa.
Hrvatska je prva koja je organizirala probir u cijeloj državi.
- Prvi smo, da, i kad si prvi svi te gledaju, no rekao bih da je naša prednost, zbog koje smo i postali svjetski ogledni model, u tome što smo napravili samoodrživ program, baziran na primarnoj zdravstvenoj zaštiti i koji ima potpuno otvorena vrata prema sekundarnoj, bolničkoj zdravstvenoj zaštiti. Liječnici obiteljske medicine, zahvaljujući sustavu, na računalu vide slobodne termine u najbližim radiologijama i s pacijentom se dogovaraju gdje i kada će ga naručiti. Prednost je digitalizacije što su nalazi pretraga strukturirani i precizni, kako smo ih i dizajnirali. Ti strukturirani nalazi s jasno definiranom preporukom istom tom digitalnom platformom dolaze do obiteljskog liječnika tako da i on i pacijent znaju što dalje činiti. Glavna je prednost to što je program potpuno integriran u zdravstveni sustav i pacijent nema potrebe sam nešto tražiti, ići na liste čekanja, sve je riješeno unutar programa. I sve je, naravno, pokriveno osiguranjem.
Je li nas netko već iskopirao?
- Pokušavaju svi, ali ne uspijevaju u potpunosti i to zbog našeg sustava primarne zdravstvene zaštite, zbog kompletne digitalizacije kroz ovu platformu i kroz CEZIH, kao i zbog činjenice da nam je umjetna inteligencija od prvog dana prvi analizator CT-a. Najdalje su otišli u Južnoj Koreji, oni rade i nepušače, Engleska razvija nacionalni program, Njemačka će početi ove godine, a mi smo im vanjska kontrola i savjetnici. U znanosti se uvijek surađuje, i mi imamo vanjske kontrole, iz Njemačke te iz SAD-a čije smo postupnike prihvatili.
Umjetnu inteligenciju koristite od početka probira, što dalje s njom planirate?
- Baš u vrijeme zastoja zbog covida-19 jedna od velikih vanjskih kompanija razvila je prvi program umjetne inteligencije koji očitava CT-e, analizira noduse, radi 3D analizu i određuje volumene i promjere nodusa. To prije nije postojalo. Prepoznao sam njegovu važnost i implementirali smo ga od prvog dana. Svi se CT-i iz probira obrađuju ovdje, prvo očitanje radi program umjetne inteligencije, nakon čega se vraćaju u ostale centre. Time smo u punu funkciju stavili i hrvatsku telemedicinsku mrežu, već je morala biti nadograđivana zbog velikog prometa podataka. Jasno, u proteklih pet godina razvijeni su različiti programi umjetne inteligencije te sada radimo razvojni projekt sa Siemensom, kao i znanstveni i razvojni projekt umjetne inteligencije s MIT-om iz Bostona i očekujem da ćemo unutar dva mjeseca početi validirati te kompleksne modele sa Sveučilištem Stanford. Većina centara u svijetu koji rade low dose CT i probir još ne primjenjuje umjetnu inteligenciju, no danas bi bilo besmisleno raditi program bez nje. Uz to, i dodatnu dijagnostiku razvijamo tako da je očitava umjetna inteligencija, a potom radiolog prekontrolira nalaz. Radimo i na prediktivnim modelima i ideja je kroz idućih nekoliko godina, ako sve to uspije, razviti programe umjetne inteligencije koji bi doslovce u pet ili deset minuta rekli imate li neku od navedenih četiri velike bolesti, je li nešto suspektno ili nemate nijednu. I još bi vam trebali dati preporuku za kontrolno snimanje. Europska komisija poduprla je formiranje povjerenstva s nas dvadesetak članova koje bi trebalo napraviti preporuke za primjenu umjetne inteligencije u zdravstvu. Na tome se intenzivno radi, a ja uvijek ističem validaciju umjetne inteligencije, jer moramo ispitati radi li dobro i je li točna. Ako je točna - odlično, ako nije - mijenjamo. Taj se veliki razvojni projekt radi na više mjesta s različitim programima i s više ciljeva, a bazirano na tome i KBC Zagreb je formirao znanstveno vijeće te ćemo uskoro otvoriti mali centar za razvoj i primjenu umjetne inteligencije.
U prostorima KBC-a?
- Da, sad radimo projekt. Bit će to prvi centar umjetne inteligencije u bolničkom sustavu i važno nam je pokrenuti ga ove godine. Velik je to zalogaj, no umjetna inteligencija je postala dio života, a mi želimo i dalje biti oni koji kreiraju. U planu je i AI tajnica. Kao i prediktivni modeli i ona se trenira - učimo ih kako bi u jednom trenutku postali autonomni i počeli, neću reći učiti nas, nego donositi nam rezultate onoga što su od nas naučili. Vjerujem da ćemo do kraja ove godine imati prilično precizan podatak funkcionira li sve to stvarno dobro. Slijedi stavljanje u funkciju, u svakodnevicu, kao što svakodnevno funkcionira ovo što već pet godina koristimo u probiru. Sve to sada zvuči odlično, no kada smo počinjali ništa od toga nije postojalo, nismo znali da ćemo biti uspješni, a priče o umjetnoj inteligenciji na svjetskoj sceni nije bilo. U pet godina to je eksplodiralo.
Za sudjelovanje u komentarima je potrebna prijava, odnosno registracija ako još nemaš korisnički profil....