Akademik Miličić o smrtonosnoj bolesti srca koja pogađa sve više ljudi: ‘Simptom može biti i sindrom karpalnog tunela‘

Još uvijek o njoj govorimo kao o rijetkoj bolesti srca, iako je češća nego što smo mislili. Procjenjuje se da je oboljelo i do 750 ljudi, a mnogi nemaju postavljenu dijagnozu. Često se i previdi zbog simptoma koji mogu upućivati na druge bolesti. Unazad nekoliko godina za ovu bolest imamo lijek, ali je treba na vrijeme prepoznati. Riječ je o transtiretinskoj amiloidnoj kardiomiopatiji - smrtonosnoj bolesti srca koja često ostaje neprepoznata ili se prekasno dijagnosticira. Akademik Davor Miličić, pročelnik Zavoda za bolesti srca i krvnih žila KBC-a Zagreb i predsjednik Hrvatskog kardiološkog društva, objasnio je sve što trebamo znati o ovoj bolesti o kojoj se raspravlja na međunarodnom simpoziju u Zagrebu.

Bolest ima komplicirano ime, transtiretinska amiloidna kardiomiopatija (ATTR-CM). Kakva je to bolest?

Progresivna i multisustavna bolest uzrokovana nakupljanjem proteina amiloida u tkivima i organima. Ima vrlo lošu prognozu ako se ne liječi. Tada je preživljenje dvije do tri i pol godine od postavljanja dijagnoze. Najčešće zahvaća srce, ali je katkada zamaskirana činjenicom što ona zahvaća i druge organe i druge sustave. Recimo, može doći do disfunkcije autonomnog živčanog sustava, do gastrointestinalnih problema, može doći do nekih ortopedskih problema kao što je sindrom karpalnog tunela, lumbalna spinalna stenoza... U takvim slučajevima pacijenti znaju lutati po nekoliko godina dok se ne postavi dijagnoza.

Kako se bolest otkriva?

Riječ je o vrlo složenoj dijagnostici i o vrlo složenoj kliničkoj slici, no danas je u kardiologiji dijagnostika pojednostavljena. Ne moramo uvijek učiniti invazivne zahvate poput biopsije miokarda. Postoji tzv. scintigrafija pirofosfatom koja može detektirati srce u kojem se nakuplja transtiretin. I na taj način ubrzavamo put do dijagnoze. Ključno je na dijagnozu pomisliti, pokrenuti cijeli niz dijagnostičkih postupaka koji onda dovedu do dijagnoze. Dijagnoza mora biti potvrđena i onda se počinje s terapijom.

Najveći broj pacijenata ima tzv. senilni tip, bolest je idiopatska, ne znamo joj uzrok. Pojavnost raste s dobi pa su oboljeli uglavnom u dobi od šezdeset i više godina.

Puno rjeđa varijanta je nasljedni oblik bolesti, koji je posljedica patoloških mutacija gena za transtiretin.

U Hrvatskoj imamo endemsko područje za nasljednu amiloidnu kardiomiopatiju, a to je područje Imotskog i okolice, ističe akademik Miličić.

Tomislav Krišto/CROPIX

Gdje se liječi?

Dijagnostički postupak je dostupan svim našim sugrađanima. Već se nekoliko godina sustavno bavimo ovom bolešću, odnosno otkako je možemo djelotvorno liječiti. Do prije nekoliko godina nije bilo terapije, liječili su se samo simptomi, osim ako je pacijent bio dovoljno zdrav da podnese transplantaciju. U KBC-u Zagreb je Nacionalni referentni centar za zatajivanje srca i ondje je zapravo središnje mjesto gdje se upućuju pacijenti s ovom bolešću, potvrđuje se dijagnoza i odobrava se inovativna terapija.

O kakvoj je terapiji riječ?

Riječ je o lijekovima koji djeluju na stabilizaciju nestabilnih supstanci koje kolaju krvlju, raspadaju se i nakupljaju u tkivima, pa tako i u miokardu. Riječ je o takozvanim tetramerima transtiretina koji se raspadaju sve do amiloidnih fibrila i nakupljaju se u tkivima, što onda čini patološki supstrat u miokardu i u ostalim tkivima gdje se fibrili nakupljaju.

Terapija koju mi danas najčešće propisujemo je ona koja stabilizira te nestabilne strukture i tako dolazi do sprječavanja njihova raspada.

Koliko ljudi godišnje oboli od te bolesti u Hrvatskoj?

Oboli znatno više nego što ih mi, nažalost, još uvijek otkrivamo, ali nije to samo tako u Hrvatskoj, to je u većini svijeta. Dakle, na tu bolest treba misliti, treba posumnjati da je ona moguća. Senilni tip ima otprilike do 150 ljudi na milijun stanovnika, a rijetki nasljedni tip ima otprilike pet ljudi na milijun stanovnika.

Valja reći i da u Hrvatskoj imamo endemsko područje za nasljednu amiloidnu kardiomiopatiju, a to je područje Imotskog i okolice. To područje obuhvaća oko 9000 ljudi, detektirali smo autentičnu gensku mutaciju koja je karakteristična za to područje. Prema tome, mi u Hrvatskoj imamo regiju gdje je amiloidna transtiretinska kardiomiopatija ili općenito transtiretinska amiloidoza nasljedna bolest. Ona se pojavljuje u mlađih ljudi, već u pedesetim godinama, dominantno se manifestira kao kardiomiopatija, ali može imati i ostale lokalizacije.

Ako se ne liječi, ako se ne otkrije, posljedice su smrtonosne?

Da, preživljavanje je oko dvije do tri i pol godine od postavljanja dijagnoze transtiretinske amiloidne kardiomiopatije. Dakle, riječ je o vrlo zloćudnoj bolesti, tim više što su to bolesnici koji loše reagiraju na uobičajenu terapiju za zatajivanje srca. Dakle, ta bolest ima neke posebnosti i ako se ne ordinira specifična terapija koja će bolest zaustaviti, onda će progredirati vrlo brzo i završit će fatalno.

Ako je bolest zahvatila miokard, ultrazvuku srca može pokazati zadebljane stijenke miokarda, a EKG nisku voltažu, što mora navesti na pomisao da se možda radi o transtiretinskoj amiloidnoj kardiomiopatiji.

Photoroyalty/Shutterstock

Kada posumnjati na transtiretinsku amiloidnu kardiomiopatiju?

Ako je bolest zahvatila miokard, onda možemo imati simptome i znakove zatajivanja srca. Oni su općeniti - intolerancija napora, zapuhivanje, edemi... Ali to se vidi kod svakog oblika zatajivanja srca, neovisno o uzroku. Međutim, ovi pacijenti koji boluju od ovog tipa kardiomiopatije imaju neke posebnosti u EKG-u - nisku voltažu, a na ultrazvuku srca zadebljane stijenke miokarda, što je u diskrepanciji i što nas mora navesti da pomišljamo da se možda radi o transtiretinskoj amiloidnoj kardiomiopatiji.

Pacijenti mogu imati kao prvu manifestaciju različite aritmije, među njima i fibrilaciju atrija. Svi pacijenti koji imaju fibrilaciju atrija dođu do ultrazvučnog pregleda srca, pa ako imamo zadebljan miokard, moramo pomišljati da se možda radi o ovoj bolesti, posebno ako je riječ o starijim ljudima. Postoje i ekstrakardijalne manifestacije te bolesti na drugim organima i tkivima, tako da mnogi bolesnici imaju neurološke probleme, disfunkciju autonomnog živčanog sustava, imaju gastrointestinalne probleme – proljeve, nepravilnu probavu itd.

Također, mogu imati i neke ortopedske probleme, kao što je sindrom karpalnog tunela, posebno ako je on obostran. Također možemo imati stenozu lumbalnog spinalnog kanala. Kada ti pacijenti prvotno dolaze ortopedima, neurokirurzima, treba pomisliti na transtiretinsku amiloidnu kardiomiopatiju.

Ključan je razgovor s pacijentom, obiteljska anamneza, je li bilo sličnih problema u obitelji, je li netko umro od srca ili imao slične probleme, potom treba uzeti dobru osobnu anamnezu, dobar fizikalni pregled, EKG, a danas imamo i biomarkere koji nam mogu pomoći u dijagnozi, to je tzv. NT-proBNP i visokoosjetljivi troponin. Potom se sve to složi u slagalicu koja nas dovodi do dijagnoze. Dakako, do dijagnoze bi trebalo doći što ranije, upravo stoga što je vrijeme izuzetno bitno u utrci za zaustavljanje ove bolesti.

Koliko pacijenata je otkriveno kod nas?

Imamo registar u kojem je oko 60-70 pacijenata. Obuhvaća i bolesnike koji imaju tzv. senilnu transtiretinsku kardiomiopatiju i bolesnike koji imaju taj poseban genotip specifičan za imotsku regiju gdje nastojimo otkriti sve oboljele i liječiti ih.