Liječenje raka dojke prije operacije – da ili ne?

Unazad nekoliko godina smrtnost u RH od karcinoma dojke je u padu unatoč povećanoj pojavnosti novootkrivenih slučajeva raka dojke.¹ Velikim dijelom razlog smanjenja smrtnosti povećana je svijest žena da se odazivaju na nacionalni program ranog otkrivanja raka dojke i odlazaka na preventivne preglede kako bi otkrile bolest u što ranijoj fazi. Jedan od razloga je i promjena stavova liječenja ranog raka dojke te dolaska novih lijekova u liječenje ranog raka dojke.

Jedan od promijenjenih stavova u liječenju raka dojke je i intenzivnije korištenje kemoterapije i biološke terapije prije operativnog zahvata (neoadjuvantno liječenje). Raniji stavovi bili su da se novootkriveni rak dojke prvenstveno operira, a u rijetkim indikacijama kao što su egzulcerirani rak dojke i upalni rak (mastitis karcinomatoza) bi se uglavnom preporučila kemoterapija.

Bolesnice su u većini slučajeva kemoterapiju dobivale nakon operativnog zahvata (adjuvantno liječenje).

Danas znamo da se kemoterapija prije operativnog zahvata daje ovisno o stadiju bolesti, odnosno veličini tumora u dojci i zahvaćenosti limfnih čvorova, te ovisno o tipu raka dojke.^2,3,4

Kada govorimo o stadiju bolesti, neoadjuvantna kemoterapija preporuča se bolesnicama koje imaju dijagnosticiran lokalno uznapredovali rak dojke, inflamatorni rak dojke, kao i u slučaju nepovoljnog odnosa veličine tumora i veličine dojke. Također, preporuča se u slučaju operabilnih trostruko negativnih i HER2 pozitivnih tumora većih od 2 cm, kod luminalnog visokorizičnog raka dojke i kod tumora sa zahvaćenim limfnim čvorovima pazuha.

Kada govorimo o tipu raka dojke preporučamo ju svim tipovima koji zadovoljavaju uvjete veličine i zahvaćenosti limfnih čvorova osim luminal A tipu raka dojke kod kojeg se preporuča prvo operativni zahvat, a zatim adjuvantno endokrino liječenje. Kod trostruko negativnog raka dojke obzirom da se radi o najagresivnijem raku dojke neoadjuvantna terapija preporuča se već i kod tumora većih od 1 cm. Ukoliko se radi o HER2 pozitivnom karcinomu, uz kemoterapiju dodaje se biološka terapija HER2 antitijelima koja poboljšava učinak liječenja i povećava mogućnost kompletnog odgovora na liječenje što znači da ne postoji ostatni tumor u dojci nakon provedenog neoadjuvantnog liječenja.^2,3,4

Osim stadija bolesti i tipa raka dojke o uvođenju neoadjuvantne terapije ovisi i dob, komorbiditeti i želje bolesnice. Tako je kod starijih bolesnica koje imaju dosta komorbiditeta veća vjerojatnost da se kod njih neće odlučiti za neoadjuvantnu kemoterapiju.^2,3,4

Uvijek je bolje u ranom raku dojke dati što bolju terapiju te na taj način smanjiti rizik povrata bolesti i povećati preživljenje pacijenata.

U svim tumorima pa tako i u raku dojke težnja je pronaći biomarker na temelju kojeg ćemo moći otkriti tumor, procijeniti rizik povratka bolesti i samim time odrediti način liječenja. Takav jedinstveni biomarker kod raka dojke ne postoji, ali temeljem odgovora na terapiju prije operativnog zahvata danas možemo izdvojiti pacijentice koje imaju veći rizik povrata bolesti i time odrediti dodatno liječenje tih bolesnica kako bi im smanjili rizik povratka bolesti odnosno doveli do izlječenja. Tako će na primjer bolesnice s trostruko negativnim rakom dojke kod kojih nije postignut kompletan odgovor na neoadjuvantnu kemoterapiju, nakon operativnog zahvata nastaviti liječenje dodatnom kemoterapijom i time smanjiti rizik povrata bolesti.⁵ Bolesnice s HER2 pozitivnim rakom dojke kod kojih nije postignut kompletan odgovor na kemoterapiju s biološkom terapijom prije operativnog zahvata, u adjuvantnom liječenju nakon operativnog liječenja dobit će dodatnu biološku terapiju jer se takvim načinom liječenja smanjuje rizik povrata bolesti.^6,7 Kod bolesnica kod kojih je došlo do kompletnog odgovora na terapiju prije operativnog zahvata pokazalo se da nema potrebe za nastavkom liječenja nakon operativnog zahvata.

Dakle, odgovor na pitanje iz naslova nije jednoznačan. Obzirom na razvijenu svijest i odlaske na preventivne preglede veliki broj žena otkriva rak dojke u ranom stadiju i ne zahtijeva liječenje prije operacije. Prema podacima kojima raspolažemo, u Hrvatskoj je podjednak broj onih koji idu prvo na operativni zahvat, a zatim se provodi adjuvantno liječenje i onih kojim je potrebno neoadjuvatno liječenje prije operacije jer imaju agresivniji tip raka ili veći stadij bolesti. Nadamo se da će se u budućnosti taj omjer promijeniti u korist žena koje otkrivaju rak dojke u najranijem stadiju bolesti i time dodatno povećati broj izliječenih žena s rakom dojke.

Tekst: doc. dr. sc. Ilijan Tomaš, dr. med., KBC Osijek, Medicinski fakultet Osijek

Litreatura:

1. Registar za rak Republike Hrvatske. Incidencija raka u Hrvatskoj 2019., Bilten 44, Zagreb, 2021.

2. I Belac Lovasić i sur. Kliničke smjernice za invazivni rak dojke. Liječ Vjesn. 2022; 144;295-305

3. Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rubio IT, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-updagger. Ann Oncol. 2019;30(8):1194-220.

4. Henry NL, Somerfield MR, Abramson VG, Ismaila N, Allison KH, Anders CK, et al. Role of Patient and Disease Factors in Adjuvant Systemic Therapy Decision Making for Early-Stage, Operable Breast Cancer: Update of the ASCO Endorsement of the Cancer Care Ontario Guideline. J Clin Oncol. 2019;37(22):1965-77.

5. Norikazu Masuda et all Adjuvant Capecitabine for Breast Cancer after Preoperative ChemotherapyNEJM June 1, 2017 376(22):2147

6. Gianni L, Pienkowski T, Im YH, Roman L, Tseng LM, Liu MC, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2012;13(1):25-32

7. von Minckwitz G, Huang CS, Mano MS, Loibl S, Mamounas EP, Untch M, et al. Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2019;380(7):617-28.

Članak sponzorira Novartis Hrvatska d.o.o., Radnička cesta 37b, 10 000 Zagreb, tel. 01 6274 200, fax. 01 6274 255, Ova e-mail adresa je zaštićena od spambota. Potrebno je omogućiti JavaScript da je vidite.

ONC - DM21 - 12/12/2022 - HR2212128276