TRAGEDIJE

SEDAM FATALNIH GREŠAKA ZA BOEING 737 MAX 8: Iscrpna analiza napokon je dala odgovore zašto su se srušila dva potpuno nova aviona

 
 REUTERS, Boeing

Pad dvaju potpuno novih Boeinga 737 Max 8 zrakoplova - u Indoneziji u listopadu i u Etiopiji ranije ovog mjeseca - potresao je globalnu avioindustriju do temelja. Riječ je o najprodavanijem i najtraženijem tipu novog Boeinga, s oko 4500 narudžbi diljem svijeta. Kako je tako nešto moguće, zapitali su se mnogi, u doba kada je industrija postavila tako visoke sigurnosne standarde da je 2017. godina bila prva u povijesti bez i jednog jedinog kobnog udesa u komercijalnom zračnom prometu. Odgovori polako pristižu.

Neke od njih u svojoj analizi daje internetski portal Quartz. Novinar Nicolas Rivero piše u članku pod naslovom “Niz pogrešnih koraka možda je učinio Boeing 737 Max da bude sklon padovima” da sve ukazuje na to da krivnja za, kako navodi, “neobično smrtonosni debi tog modela aviona” (u dvije nesreće poginulo je 346 putnika i članova posade) leži u novouvedenoj sigurnosnoj funkciji pod nazivom Sustav povećanja manevarskih karakteristika - MCAS. Riječ je o tzv. anti-stall sustavu, odnosno sustavu za sprečavanje sloma uzgona, koji usmjerava nos zrakoplova prema dolje, kada senzori očitavaju da se zrakoplov nalazi u riziku od gubitka uzgona. Manevar se događa bez intervencije pilota i može biti poprilično “nasilan”.

Rivero, pozivajući se na ranije izvještaje u Seattle Timesu, pobraja niz grešaka u koracima koji su doveli do dvostruke havarije i prisilili aviokompanije da prizemlji, a brojne države da zabrane sve zrakoplove tog tipa u svom zračnom prostoru.

1. Nije bilo obuke

Boeing je dizajnirao Max na način da on zadrži slične karakteristike kao i dosadašnji model Boeinga 737. Slična obilježja znače da novi zrakoplov dobiva isti rejting, pa onda, posljedično, ni piloti ne trebaju prolaziti obuku - u prijevodu, aviokompanije štede velik novac. No, Max se razlikuje od starog Boeinga: njegovi su motori veći i postavljeni više prema naprijed u odnosu na krila. Ta novotarija u dizajnu povećala je rizik gubitka uzgona ako piloti usmjere nos zrakoplova previsoko. Kako bi se othrvao tom riziku, Boeing je uveo MCAS. Predviđen je da se aktivira automatski i samo u ekstremnim slučajevima pa su u Boeingu navodno zaključili da piloti ne trebaju obuku kako bi se upoznali s tom funkcijom. Čak je nisu spomenuli ni u priručnicima. Govori se da se obuka za upravljanje Maxom prije prve nesreće, one Lion Aira u Indoneziji, svodila na “jednostavnu lekciju na iPadu”.

2. Povuci-potegni

Prilikom aktivacije MCAS automatski diže stražnji dio aviona i spušta nos. Ako se aktivira greškom - i avion počne ponirati bez razloga - pilot može manualno podići avion. No, svaki put nakon intervencije pilota MCAS se resetira. To znači da se MCAS može ponovno aktivirati te iznova spustiti nos zrakoplova i prisiliti pilota da ponovi radnju ne bi li vratio avion na staro. Preliminarni nalazi iz crne kutije Maxa na Lion Air letu pokazuju da su se pilot i MCAS igrali “povuci-potegni” čak 21 put u posljednjim minutama leta zrakoplova.

3. Propusti FAA

Europski regulatori i Američka federalna uprava za zračni promet (FAA) vode glavnu riječ u postavljanju globalnih sigurnosnih standarda. No, u slučaju najnovijeg Boeingova proizvoda FAA je ozbiljno zakazala. Pokazuje se da je FAA, pod izgovorom da nema dovoljan budžet da sama obavi sav posao, prepustila sigurnosne inspekcije novog aviona samom proizvođaču, Boeingu. Kompanija je navodno sama odradila većinu posla u licenciranju zrakoplova kao sigurnog za letenje. Nadalje, FAA je stiskala svoje inženjere za sigurnost da delegiraju sve više sigurnosnih analiza samom Boeingu kako bi avion bio što prije odobren. Navodno čak nisu pročitali ni sve dokumente koje im je Boeing poslao, nego su vratili Boeingove izvještaje njemu samom na reviziju. Isto je očito vrijedilo i za sustav MCAS.

4. Pogrešna procjena rizika

Analiza na kojoj su radili FAA i Boeing zaključila je da bi pogrešna aktivacija MCAS-a u ekstremnim uvjetima leta bila “opasni kvar”. Ta klasifikacija podrazumijeva ozbiljne ili kobne ozljede nekoliko putnika. Nigdje se ne spominje kategorija “katastrofalan kvar” koji predviđa potpuni gubitak života ili mnogo smrtnih slučajeva. Nadalje, zrakoplovi bi se trebali oslanjati na očitanja sa senzora čije su šanse da zakažu jedan na 10 milijuna. Podatke bi trebali dobivati iz dva senzora na temelju čijih podataka se utvrđuje rizik od gubitka uzgona. Max ih ima točno toliko - dakle, dva - no MCAS navodno uzima podatke samo s jednog od njih. Crna kutija Lion Airova zrakoplova pokazuje da su se očitanja dvaju senzora razlikovala za 20 stupnjeva, čak i kada je zrakoplov skrolao po pisti. Instrumenti su, piše Rivero, bili krivi od samog početka.

5. Dodatna oprema

Boeing je dizajnirao svjetlo upozorenja koje bi trebalo javiti pilotima da se očitanja sa senzora jako razlikuju, što bi ih moglo upozoriti na pogrešnu aktivaciju MCAS-a. No, Boeing to svjetlo ne instalira u standardnom paketu. Aviokompanije za njega trebaju platiti dodatan iznos.

6. Kontrola kompjutora

U analizi koju je Boeing poslao FAA navodi se da MCAS može pomaknuti rep aviona za samo 0,6 stupnjeva (od fizičkog maksimuma od malo manje od pet stupnjeva). No tijekom testnih letova Boeing je otkrio da 0,6 stupnjeva nije dovoljno da bi se izbjegao gubitak uzgona. Tu su granicu povećali na 2,5 stupnjeva, no nikada nisu ažurirali dokumente koje su poslali FAA. Za tu se promjenu doznalo tek nakon nesreće Lion Aira.

7. Blokada rada vlade

Nakon Lion Aira, Boeing je obećao popraviti softvere kako bi bio sigurniji. To su trebali učiniti do siječnja, no nisu zbog “inženjerskih izazova”, “razlika u mišljenjima” i rekordne blokade vlade u trajanju od 35 dana. Naposljetku je rok odgođen za travanj. Najbolje od svega, pilotsko udruženje je upozoravalo američkog predsjednika Donalda Trumpa da postoje aktivnosti u proizvodnji zrakoplova koje bi se, zbog blokade, mogle obustaviti ili značajno smanjiti.

Boeingov novi plan

Boeing je prije nekoliko dana pojasnio što će sve napraviti. MCAS će se, po novom, oslanjati na očitanja s oba senzora, neće moći toliko micati rep aviona i kada se aktivira, spustit će nos zrakoplova samo jednom. Isto tako, spomenut će MCAS u svojim priručnicima i obučavati pilote kako da se nose s njim.

FILE PHOTO: A KLM Boeing 737-7K2 PH-BGR aircraft taxis to runway at the Chopin International Airport in Warsaw, Poland January 8, 2018. REUTERS/Kacper Pempel/File Photo
REUTERS

Nepoznati detalji o gotovo slučajnom sprečavanju pada zrakoplova: Boeing Lion Aira dan prije pada spašavao je treći pilot u kokpitu

Quartz također piše da je zrakoplov Lion Aira koji se srušio u more 29. listopada, dan ranije, na svom pretposljednjem letu također imao slične probleme kao i na dan samog udesa, ali da su tada imali sreće te uspješno nastavili letjeti. Stvar je navodno spasio treći pilot u kokpitu, koji nije bio na dužnosti. Njegova se prisutnost nije spominjala u izvještaju s leta u kojem su piloti prijavili probleme, nego su se intervencije pripisivale kapetanu. Sada se doznalo da je upravo taj treći pilot poduzeo niz koraka kojima je spriječio manevre sa spuštanjem nosa. Avion je počeo spuštati nos šest minuta nakon uzlijetanja, ubrzo nakon što se oglasio alarm da dolazi do gubitka uzgona. Sustav je tri puta spuštao nos, a posada je potrebne korake inicirala osam minuta nakon uzlijetanja. Sat i pol kasnije sletjeli su u Jakartu.

No, idući dan, 29. listopada, u kokpitu nije bilo te sreće. Novinska agencija, pozivajući se na neimenovane izvore, prenosi detalje o tome kako su kapetan i kopilot pokušavali spasiti zrakoplov te u priručniku pokušavali pronaći rješenje za probleme s kojima su se susretali.

Kopilot je prijavio probleme zračnoj kontroli dvije minute nakon uzlijetanja, no nije specificirao u čemu je problem. Snimka razgovara iz kokpita pokazuje da su kapetan i kopilot raspravljali o brzini i visini, no čini se da nisu bili svjesni što se točno događa. Također, njihovi su displeji javljali različite stvari. U jednom je trenutku kapetan zamolio kopilota da provjeri priručnik za procedure u abnormalnim situacijama, dok je on za to vrijeme pokušavao dizati nos zrakoplova prema gore. U jednom trenutku upravljanje je prepustio kopilotu i sam se bacio na priručnik. Očitanja pokazuju da se u borbi s MCAS-om kopilot snalazio lošije od kapetana.

Navodno su ostali smireni do samog kraja. Kapetan je otišao u tišini. Kopilotove zadnje riječi bile su “Allahu Akbar”.

Želite li dopuniti temu ili prijaviti pogrešku u tekstu?
16. prosinac 2024 19:50