REAKCIJA NA PAMFLET DR. TORREA 'Manekeni za lijekove normalni su u tržišnoj medicini'

Sa zanimanjem sam čitao tekstove dr. R. Torrea objavljene u Jutarnjem listu: i zbog teme i zbog činjenice da dr. Torrea znam još iz studentskih dana. Dotaknuo je niz tema i na izrečene će stavove sigurno biti raznih reakcija, iz establishmenta i izvan njega. Ne mogu suditi o eventualnim “strukturalnim problemima psihijatrije”. No, izrečeni su i drugi stavovi na koje se osjećam kompetentnim reagirati.

No, prije toga: a) smatram da je dr. Torre “psihijatar po vokaciji, a ne profesiji” i da svojim neposrednim dnevnim i javnim djelovanjem (niz korisnih popularnih knjiga iz područja ovisnosti; klubovi liječenih alkoholičara itd.) donosi dobrobit oboljelima; b) profesor sam farmakologije na Medicinskom fakultetu u Zagrebu. Za intenzivno spominjanu “farmaceutsku industriju” često sam pružao savjetodavne usluge u području ranog i kliničkog razvoja potencijalnih lijekova, za što sam primio honorare; c) industriji nikada nisam bio zanimljiv kao “marketinški lutak” jer još od Domovinskog rata nisam niti ovlašten niti u poziciji da propisujem, savjetujem ili “promoviram” lijekove; d) bio sam na puno kongresa, ali nikada u smislu “kongresnog turizma”, pogotovo ne na način kako ga dr. Torre opisuje. Dakle, vidio sam “iznutra” kako “Big Pharma” funkcionira, ali uvidio i činjenicu da liječnicima generalno (a u nas osobito) nedostaje specifičnog, struci komplementarnog, znanja - znanja i sposobnosti da samostalno procijene vrijednost pojedine terapijske intervencije (najčešće se radi o lijekovima).

Protivnik sam paušalnih, neselektivnih ocjena o bilo čemu. No, generalno, mogu se složiti s dvije teze koja je dr. Torre iznio: 1. Nerijetko tzv. opinion makeri nisu više doli zaista samo “marketinški manekeni”. 2. “Kongresni turizam” i eventualna “neizravna korumpiranost” kako ih je dr. Torre opisao - postoje i nakaradna su pojava. No, moram i dodati nekoliko stvari. U svijetu u kojem je medicina postavljena kao djelatnost na “tržišnim principima” (što je meni teško prihvatljivo - ali NE ZNAM koja bi bila alternativa!), logika: uložio sam puno znanja, vremena i novca da razvijem novi lijek, sada želim da se uloženo vrati i da zaradim! - ne čini se neobičnom. Da se u tom kontekstu katkad nešto što i nije baš posebno “dobro i važno” nastoji progurati kao “revolucionarno” - istina je!

I upravo stoga društva se, u toj specifičnoj ljudskoj djelatnosti (proizvodnja i prodaja lijekova), nastoje zaštititi od “prodaje magle” postavljanjem zakonskih (na znanstvenim i stručnim standardima utemeljenih) normi. Dakle, najbolja ZAŠTITA od tako “imputiranih” pseudoznanja - jest pravo znanje! Ako sam sposoban procijeniti “drži li nešto vodu ili ne”, onda nema te sile koja mi može nametnuti bilo što. U svojim je tekstovima dr. Torre “ispalio” nekoliko prilično paušalnih teza o lijekovima u psihijatriji, odnosno o njihovoj “suštinskoj nevaljalosti”. Na taj se dio moram specifično osvrnuti. Prije toga, međutim, dvije generalne napomene.

U suvremenoj biomedicini većina (barem početnih) nalaza o “relevantnim odnosima” (prognostičkim, dijagnostičkim, terapijskim) - nužno je netočna. To se može i matematički dokazati, ali izvođenje dokaza uvelike nadilazi okvire ovog teksta. Najjednostavnije, to se može ilustrirati sljedećim: trenutno se u medicini u statusu “lijeka” koristi svega par tisuća različitih kemijskih entiteta, a broj koji je “započeo put kojim se postaje ‘lijek’” je nekoliko stotina pa i tisuća puta veći - putem je, negdje, u različitim stadijima shvaćeno da su prvi nalazi o “značajnom odnosu” (npr. predmetnog kemijskog entiteta i ishoda neke bolesti) zapravo pogrešni.

Spomenuti matematički izvod dokazao bi i ovo: taj fenomen NIJE aberacija - nego zakonitost, iako, istina, i naša moguća neukost ili pak predrasuda u većoj ili manjoj mjeri povremeno pridonose “kretanju u pogrešnom smjeru”. No, ponavljam, u osnovi tog fenomena je matematički dokaziva zakonitost koju definiraju: ograničen broj stvarno relevantnih odnosa u nekom području, činjenica da se mnogi istraživački timovi istodobno bave istom problematikom te da je neka razina sustavne greške (određena metodološkom limitiranošću, primjerice) praktično neizbježna. Prema tome, “lutanja” su neizbježna.

Svrha je znanja da ih na vrijeme prepozna (što ranije, to bolje, ali nije uvijek tako!). Veliki klinički pokusi kojima se prema najboljem znanju struke i “tehnologije vrednovanja” utvrđuje djelotvornost i potencijalna štetnost lijekova koje se želi uvesti u medicinsku uporabu SAMO DOKAZUJU POTENCIJAL da neki lijek “liječi” i da je “pri tome prihvatljivo štetan”. Hoće li se ili ne i u kojoj mjeri taj potencijal prenijeti i u dnevnu praksu, ovisi o više elemenata: a) adekvatnom načinu primjene lijeka u svakodnevnom životu; b) primjeni u bolesnika (po karakteristikama) za koje je potencijal pokazan; c) kompleksnoj i višeslojnoj interakciji između liječnika i bolesnika, a koju se najbanalnije može svesti na pitanje “povjerenja”, ali sigurno je odnos puno složeniji i dublji (pogotovo u psihijatriji).

Shodno tome, nikako se ne slažem s tvrdnjama dr. Torrea jer one jednostavno ne stoje: a) da “psihijatrijski lijekovi” ne liječe više od placeba (to se posebno odnosilo na antidepresive), i b) da ne znamo kako psihofarmaci “rade”. Kratko i jednostavno: 1. U času kada ulaze u uporabu, za sve lijekove jasno je pokazan POTENCIJAL da liječe uz “prihvatljivu sigurnost” (prikaz dokaza uvelike nadilazi okvire ovog teksta). Hoće li se i u kojoj mjeri taj potencijal ostvariti ovisi o našoj sposobnosti da ih adekvatno rabimo. Rabimo ih pogrešno? Zašto?

Mogući su samo ovi odgovori: (i) ne znamo kako treba; (ii) nameće nam se nešto što “ne drži vodu”, a mi sami ne znamo procijeniti “što jest”, a “što nije”. 2. Znanje o tome “što i kako” psihofarmaci “rade” - enormno je. Jasna je i svijest o tome da ne znamo i ne možemo uvijek naći “izravnu poveznicu” između toga “što i kako rade” i onoga što vidimo u bolesnika - i tjera nas da gledamo bolje i mislimo i tražimo više. Nadalje, svijest o tome da su im dosezi ograničeni i ne onakvi kakvi bismo željeli da budu - prisutna je u svih koji su sposobni razlučiti “što jest”, a “što nije”.

Dakle, paušalna ocjena o generalnoj “nevaljalosti” nikako nije prihvatljiva. Kao niti paušalna ocjena da su “lutanja” dokaz inherentne slabosti i promašenosti. Paušalne ocjene uvijek su loše: i one o “valjalosti” i one o “nevaljalosti” (medicine, psihijatrije, lijekova... bilo čega) - neselektivne su i neracionalne.

Prof. dr. sc. Vladimir Trkulja, prof. farmakologije, Medicinski fakultet u Zagrebu