PRAVA ISTINA O SPINRAZI Kako je 'čudesni lijek' koji usporava strašnu bolest posvađao doktore i pacijente i postao političko, a ne medicinsko pitanje

Ima li što teže u životu nego kad roditelji ne mogu pomoći teško bolesnom djetetu? Zato uvijek, kad postoji i trunka nade da će se zdravlje djeteta pomaknuti na bolje i za milimetar, nema te prepreke koja ih može spriječiti da dođu do cilja. Upravo za tu slamku spasa nazvanu Spinraza hvataju se više od godinu dana roditelji djece oboljele od spinalne mišićne atrofije (SMA) ne bi li “sva djeca dobila lijek, čak i ako ne postoje dokazi da će biti učinkovit”.

Obilaze Hrvatsku i nude argumente zbog kojih bi prvi lijek uopće za SMA trebalo davati svim oboljelima. S obzirom na to da struka zasad nema dokaza da će Spinraza biti učinkovita kod svih, što je teško poreći, strelice tog zahtjeva sve češće putuju prema Vladi i Saboru ne bi li prevladala “snaga politike”. Time se stvara opasnost od toga da stavljanje lijekova na listu u budućnosti, prihvati li se taj presedan za Spinrazu, ovisi o političkoj odluci i boljem ili lošijem PR-u.

Naime, oboljeli od rijetkih bolesti diljem svijeta svaki nagovještaj za novi lijek i novu vrstu terapije očekuju s velikim nadama. Zato i ne čudi da je Spinraza, prvi lijek za moguće liječenje spinalne mišićne atrofije (SMA), teške nasljedne bolesti koja nerijetko može biti i smrtonosna, dočekan kao komadić sunčanog neba između tmurnih oblaka budućnosti u životima oboljelih.

Štoviše, lijeku je dozvoljeno da na tržište dođe i prije završetka svih uobičajenih kliničkih ispitivanja za druge vrste terapija jer predstavlja nadu kakve do njegove pojave nije bilo. Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) i Europska agencija za lijekove (EMA) također su dale hitno zeleno svjetlo za primjenu, a potom je krenula i registracija po zemljama. Hrvatska je bila među prvima kad je početkom proljeća prošle godine stavila Spinrazu na listu lijekova za liječenje SMA tipa 2 i 3 kod djece do 18 godina koji nisu na respiratoru.

Brojna pitanja

U tom ekspresnom odobravanju lijeka dozvoljeno je proizvođaču Biogenu da odgovori na brojna pitanja koja još postoje oko učinkovitosti lijeka, za što mu je ostavljen rok do 2023., odnosno 2024. godine, uz očitu vjeru da je bolje da pacijenti na raspolaganju imaju išta nego ništa. Do tada će dodatne odgovore o učinkovitosti lijeka prije svega dati primjena “u općoj populaciji”, odnosno može se reći da će tvrtka studije dobiti besplatno, bez obzira budu li rezultati pozitivni ili negativni, jer će ih plaćati zdravstvena osiguranja zemalja u kojima je lijek registriran s većim ili manjim ograničenjima. No, čini se da to ne zadovoljava “big pharmu” pa u “pokusni program” nastoji u liječenje uključiti i one pacijente za čije liječenje nisu predočili dokaze učinkovitosti.

Upravo je to najveći prijepor koji u ovom trenutku postoji oko primjene Spinraze, ne samo u Hrvatskoj, već i u drugim zemljama. Očekivano, roditelji oboljelih drže da bi lijek trebali dobiti svi pacijenti sa SMA-om bez obzira na tip i stadij bolesti, kao i na dob. Njihovo je traženje lako za razumjeti jer se radi o zaista teškoj progresivnoj neuromuskularnoj bolesti uzrokovanoj mutacijama na kromosomu 5q. Budući da kod najtežeg oblika bolesti tijekom vremena dolazi do propadanja mišića, uključujući i one povezane s disanjem, dio oboljelih može disati samo uz pomoć respiratora.

Upravo činjenica da u Hrvatskoj Spinraza zasad nije registrirana za liječenje pacijenta na respiratoru stalni je kamen spoticanja u odnosima između zdravstvene administracije i udruga pacijenta, koje traže jednakost u pravu na lijek bez obzira na to što struka drži da se uz Spinrazu vežu mnoge nepoznanice koje traže znanstvene odgovore. To je i razlog zbog kojeg udruge pacijenta organiziraju protestne skupove tvrdeći da su hrvatski pacijenti zakinuti, “da su sve zemlje EU, pa i susjedne, registrirale Spinrazu za sve tipove bolesti i sve pacijente bez obzira na respirator, odnosno da se liječe svi pacijenti sa SMA, dok samo u Hrvatskoj to nije slučaj”.

Protestni skupovi

Modus operandi protestnih skupova djeluje tako da se u nekom gradu aktivira oboljeli ili njegovi roditelji, preko medija objave vrijeme održavanja skupa na kojem iznesu zahtjeve prema ministru zdravstva i predsjedniku Vlade. Time dolazi do toga da politika, a ne struka odlučuje o tome koji će lijek i za koje pacijente biti na listi HZZO-a, premda u uređenim državama zadnju riječ mora imati struka. Zadnji takav skup održan je pred zgradom Vlade, odnosno Sabora prošlog vikenda s istim zahtjevom, a premijer Andrej Plenković i ministar Milan Kujundžić obećali su da će se “pratiti iskustva drugih zemalja, da će se Povjerenstvo za Spinrazu češće sastajati i da će ovisno o zbivanjima proširiti indikacije za liječenje”.

Upravo to Povjerenstvo vrlo predano radi pa nema uopće razloga da ih se neprestano opominje i govori što im je zadaća. Naime, vrhunski stručnjaci koji rade u Povjerenstvu vrlo su jasni u svom stavu - kad bude dokaza da je Spinraza učinkovita i za druge pacijente, a ne samo one za koje je trenutno odobrena, nema dvojbe da će pokrenuti postupak za proširenje indikacija.

Zasad nema naznaka da su mogućnosti liječenja Spinrazom veće od već poznatih, a to je većinsko mišljenje i svjetskih stručnjaka. Unatoč tvrdnjama hrvatskih udruga pacijenata, Spinraza je na listama lijekova tek dijela zemalja EU, a samo rijetke, poput Njemačke, nemaju nikakvih ograničenja u liječenju. Podaci pokazuju da je Spinraza na listi 15 zemalja EU uz različita ograničenja, među kojima je najčešće respirator.

Primjerice, u Austriji stručnjaci u bolnicama odlučuju tko su kandidati za liječenje Spinrazom, premda je u toj zemlji lijek registriran za sve tipove bolesti. Sve ovisi o tome u kojem se kantonu nalazi koja bolnica. Ni Belgija ne odobrava liječenje svih pacijenata, točnije i oni imaju ograničenje po kojem se Spinraza ne daje pacijentima na respiratoru. Također, ako se tijekom liječenja pacijenta pokaže da je potrebna mehanička ventilacija, prekida se liječenje.

U Češkoj je Spinraza registrirana za tip 1,2 i 3 SMA, ali uz “ograničenja koja predlaže nositelj odobrenja za primjenu lijeka”, što je po svemu sudeći slično kao i u Hrvatskoj, odnosno nositelj odobrenja nije tražio registraciju lijeka za primjenu kod pacijenata na respiratoru. Grčka je registrirala lijek za tipove 1 i 2, no ondje još uvijek nema liječenja jer se pregovara o cijeni, što nije čudno, budući da se radi o lijeku čija prosječna godišnja cijena liječenja u prvoj godini iznosi oko 560.000 eura, a u nastavku liječenja 270.000 godišnje.

U Nizozemskoj se Spinraza koristi od kolovoza prošle godine, ali uz različite kriterije ulaska pacijenta u liječenje, o čemu odlučuju stručnjaci individualno za svakoga. Ni Danska nije odobrila Spinrazu za sve pacijente, već samo za tip 1 i 2 po kriterijima iz kliničkih studija, a ni kod njih nema pacijenta na respiratoru. Italija ima odobrenje za sva tri tipa bolesti, ali također je odluka na liječnicima.

Respirator je prepreka i za pacijente sa SMA u Finskoj, kao i dob. U Francuskoj se lijek odobrava temeljem individualnih prijedloga stručnjaka, a Spinraza je u Poljskoj registrirana tek od početka ove godine, s tim da se još mora dogovoriti s Biogenom o cijeni. Naime, Poljaci kažu kako će liječiti svih 700 pacijenta sa SMA, ali samo ako “dobiju povoljnu cijenu”. Nažalost, baš kad je o cijeni riječ, veliki pritisak udruga pacijenata u Hrvatskoj u prošloj godini omogućio je proizvođaču “ucjenu”, odnosno tek su za nekoliko desetaka tisuća kuna snizili cijenu po dozi, pa Hrvatska zapravo plaća gotovo ono što je tvrtka tražila, a to je 659.804 kune po dozi.

Za razliku od Hrvatske, u kojoj je sigurno više pacijenata nego u Sloveniji, ta susjedna zemlja plaća šezdesetak tisuća manje. Usput rečeno, ni u Sloveniji se, premda se u Hrvatskoj tvrdi drukčije, Spinrazom ne liječe pacijenti na mehaničkoj ventilaciji, odnosno respiratoru. Za Švedsku je kriterij ulaska u liječenje dob manja od 18 godina. Što tek reći o tvrdnji da je “od Hrvatske bolja i Srbija” kad se radi o liječenju Spinrazom? Odgovor je vrlo jednostavan - u susjednoj državi ne liječi se ni polovica pacijenata, a važan kriterij su “raspoloživa sredstva”.

Zanimljiv je i popis zemalja koje još uvijek nisu odlučile staviti Spinrazu na svoje liste lijekova. Tako, primjerice, Velika Britanija, u kojoj odlučujuću ulogu u tome ima NICE, odnosno agencija za lijekove i nove tehnologije, a koja ima zadnju riječ, tek “razmatra moguće liječenje Spinrazom”. Budući da ta agencija traži vrlo jasne dokaze o učinkovitosti, ali i omjer potrošenih sredstava “za dobivenu korist”, prošlog je kolovoza odbila zahtjev da se liječenje Spinrazom plaća iz obaveznog zdravstvenog osiguranja. Pacijenti se tim lijekom ne liječe ni u Irskoj na račun osiguranja. Zanimljivo je da je lijek dosad dobilo samo šest pacijenta u toj zemlji, ali kao tzv. milosrdno davanje, točnije lijek plaća Biogen! Irci su izračunali da cijena liječenja višestruko premašuje tzv. QALY, odnosno mjeru korisnosti ili vrijednosti zdravstvenog stanja za bilo koji tip SMA.

U isti vlak besplatnog liječenja preko kliničkog ispitivanja (EAP) uspjele su se “utrpati” i Kina, Kolumbija, Koreja, Meksiko, Portugal, Tajvan, Turska, Velika Britanija... Redom velike zemlje u kojima u dogledno vrijeme Biogen namjerava ostvariti i veliki profit. No, preko “malih”, poput Hrvatske, trenira strogoću - ne spušta cijene, ne daje “milosrdno”, već samo “nemilosrdno” i pokušava natjerati stručnjake i politiku da polože oružje dokaza ne bi li im HZZO platio istraživanje o učinkovitosti Spinraze za sve slučajeve oboljelih od SMA.

Ne govori se u javnosti ni o lošim stranama lijeka koje su se pokazale nakon liječenja u “općoj populaciji” i na duže staze, a o kojima je ovoga ljeta izvijestila EMA, ali i sama tvrtka. Primjerice, zbog činjenice da se lijek daje direktno u leđnu moždinu kod pacijenata se javlja meningitis, a od težih nuspojava spominje se i neopstruktivni hidrocefalus (vodena glava). Već je ranije tijekom studija bilo i drugih nuspojava, poput glavobolja, povraćanja, respiratorne upale... ali ove dvije najopasnije registrirane su tek nedavno, odnosno nakon što je liječen veći broj pacijenata. Prema poznatim izvješćima kod neke je djece liječenje zbog jakih nuspojava bilo prekinuto.

Šansa za liječenje

Međutim, u dosadašnjim istraživanjima nedvojbeno je dokazano da Spinraza kod većine pacijenata s tipom 2 i 3 predstavlja “značajan terapijski pomak” i to nitko ne dovodi u pitanje, odnosno takvi pacijenti u svakom slučaju trebaju dobiti šansu za liječenje. Naime, u Hrvatskoj je na Spinrazi trenutno 17 pacijenata, a uskoro će biti uključen još jedan. U kliničkoj studiji tvrtke Roche, u kojoj se ispituje učinkovitost lijeka Risdiplam, liječi se još 12 pacijenta sa SMA. Činjenica je da se “odluka o liječenju treba temeljiti na individualiziranoj stručnoj procjeni očekivanih koristi od liječenja za svakog pojedinog bolesnika, uravnoteženih u odnosu na mogući rizik od liječenja”, što znači da se lijek ne daje samo zbog dijagnoze, već zato što postoje objektivni pokazatelji da bi mogao pomoći.

Ova “nervoza” tvrtke koja je prva plasirala lijek za SMA i po svemu sudeći pokušava, dok još može, ugrabiti dobar dio kolača proizlazi iz naleta konkurencije. Naime, uz spomenuti Rocheov lijek, koji je, usput rečeno, jednostavniji za uzimanje jer se pije u tekućini, opasno prijeti i genska terapija koja bi popravljala “pokvareni” gen, odnosno davala bi se jednokratno. Sve su to optimistične vijesti i, srećom, nisu na dugom štapu, već je riječ o bliskoj budućnosti.

Valja vjerovati da novi igrači neće igrati na način na koji se to događa sa Spinrazom već gotovo dvije godine. Ta je tvrtka u “predstavi” najprije imala predigru u kojoj nije željela aplicirati na listu HZZO-a, ali su bili voljni prodati lijek, a onda, kad je cilj postignut, u prvom činu na isti, silovit način, pokušavaju ugurati što više pacijenta u liječenje mimo mišljenja struke i mimo učinkovitosti temeljenoj na dokazima. Ta duboko neetična “predstava” javnost iritira sve više, kao i činjenica da to zdravstvena administracija dozvoljava. Odluke stručnjaka politika nema pravo poništavati ni dovoditi u pitanje jer samo one mogu jamčiti da će se liječiti svi oni kojima neki lijek može pomoći.

Samo dokazi o učinkovitosti trebaju otvarati put do liječenja pacijenata bez obzira na to košta li neki lijek kunu ili pet milijuna kuna, pa i u slučaju svih trenutnih i budućih “spinraza”. Odlučujuće moraju, u ovom slučaju, biti 62 stranice dokumenta na kojima su stručnjaci prikupili sve svjetske podatke vezane uz Spinrazu i dokaze o njezinu učinku u liječenju pacijenata. Činjenica da u njemu nema ništa novo u odnosu na ono što se već dvije godine zna, pa ni o učinku na eventualno liječenje pacijenata na respiratoru, razlog je zbog kojeg struka u Hrvatskoj ne može i ne smije pogaziti svoju riječ, a za politiku to nikad nije sigurno, pa ne čudi da se preko nje uporno traži prečac.