DRAGAN PRIMORAC

‘Liječenje teških oblika covida matičnim stanicama budućnost je i kod nas, Izraelci već imaju izvanredne rezultate‘

I Izraelci i mi imamo sjajne početne rezultate, no ne zaboravite da se radi o malom broju pacijenata, kaže Primorac

Piše:

Saša Jadrijević Tomas/SD

Objavljeno: 20. ožujak 2021. 14:34

Dragan Primorac

Bruno Konjevic/Cropix

U potrazi za uspješnim načinima suzbijanja i liječenja bolesti COVID-19, koju izaziva novi koronavirus, znanstvenici širom svijeta bave se, među ostalim, i terapijskim potencijalom mezenhimalnih matičnih stanica (Mesenchymal Stem Cells, MSCs), koje se danas smatraju jednim od najvećih izazova moderne medicine, piše Slobodna Dalmacija.

U Hrvatskoj se primjenom te vrste matičnih stanica u liječenju osteoartritisa već godinama uspješno bavi znanstvenik prof. dr. sc. Dragan Primorac, predsjednik Upravnog vijeća Specijalne bolnice "Sv. Katarina". Njegov znanstveni interes širi se, međutim, i na primjenu MSCs u liječenju teških oblika respiratornih bolesti izazvanih koronavirusom, što ga dovodi i do širenja dosadašnje suradnje sa slovenskom biotehnološkom tvrtkom Educell. U Educellu su, naime, razvili staničnu terapiju nazvanu ImmunoArt, uspješnu u smanjenju upale plućnog tkiva i rješavanju ARDS-a (Acute respiratory distress syndrome - akutni respiratorni distres sindrom) koji se pojavljuje u terminalnom stadiju bolesnika s covidom-19. Radi se o nekoliko slučajeva primjene ove eksperimentalne terapije u Italiji, Srbiji i Hrvatskoj.

O svemu tome razgovarali smo s profesorom Primorcem.

Što su, zapravo, mezenhimalne matične stanice, i po čemu su one posebne?

- Mezenhimalne matične stanice, koje neki zovu mezenhimalne stromalne stanice ili odnedavno "medicinal signaling cells", multipotentne su stanice s mogućnošću diferenciranja u laboratorijskim uvjetima u različite tipove stanica, poput stanica hrskavice, koštanih stanica, mišićnih ili masnih stanica. Važno je znati da se u laboratorijskim uvjetima ove stanice mogu diferencirati u koštane, masne, mišićne ili stanice hrskavice. Još je važnije znati da takvu diferencijaciju ove stanice ne mogu napraviti u organizmu - in vivo - nakon što ih apliciramo intravenozno ili na neki drugi način. Uza sve to, ove stanice imaju snažan protuupalni, imunomodulatorni, antiapoptotični - sprječavaju smrt stanice - ali i regenerativni učinak.

Iz kojih se tkiva te stanice mogu izdvojiti?

- Mogu se izdvojiti iz raznih tkiva, uključujući koštanu srž, pupkovinu, amnionsku tekućinu, masno tkivo itd. Literatura posebno ističe da se ove stanice ne mogu transformirati u maligne niti mogu stimulirati stanice organizma da postanu maligne, što je bio preduvjet da se krene s kliničkom primjenom ovih stanica.

Kakav je mehanizam djelovanja MSCs kod teško oboljelih od covida-19, posebice s teško oštećenim plućnim tkivom?

- Prvo i najvažnije, sve dosadašnje studije pokazale su da je korištenje mezenhimalnih matičnih stanica u liječenju oboljelih od covida-19 sigurno za pacijenta. O tome su nedavno rad objavili i kolege s Mayo Clinic. Mehanizam djelovanja ovih stanica sažet ću što je više moguće: ključno je da prilikom sistemske aplikacije mezenhimalne matične stanice dolaze na mjesto upale ili oštećenog tkiva, pa tako i do plućnog tkiva, i na tim mjestima sekrecijom oslobađaju brojne bioaktivne faktore. A o tome kako djeluju, idemo redom: iznimno snažan protuupalni učinak mezenhimalne matične stanice ostvaruju putem sekrecije protuupalnih citokina i kemokina poput IL-10, TGF-beta, prostaglandina E2 (PGE2). Imunomodulatorni učinak postiže se dodatnom proizvodnjom dušikova oksida (NO) i indoleamina [2, 3]-dioksigenaze (IDO), direktno suprimirajući proizvodnju citokina putem T-limfocita.

Antimikrobni učinak mezenhimalnih matičnih stanica ostvaruje se putem proizvodnje katelicidina LL-37, koji je inače jedini peptid iz ove obitelji koji proizvodi ljudski organizam, te lipokalina LCN-2. Regenerativni učinak, uključujući i regeneraciju epitela i endotela krvnih žila, čije je oštećenje ključni razlog sustavnog oštećenja tkiva, ostvaruje se putem brojnih faktora, uključujući EGF, KGF, HGF, VEGFA, PGE2 itd. Tu je i vrlo važna uloga stimulacije tzv. M2 makrofaga; njihova je uloga kritična u tkivnom popravku, za razliku od M1 makrofaga, koji su nužni za detekciju virusa i pokretanje upalnog procesa na početku infekcije. Rezultati objavljeni u časopisu iz grupacije Nature od prije nekoliko dana sugeriraju da osim parakrine funkcije, odnosno lučenja bioaktivnih supstanci, mezenhimalne matične stanice djeluju putem direktnog staničnog kontakta i međustaničnih interakcija. Literatura navodi, a mi smo tome osobno svjedočili u kliničkoj praksi, veliki učinak mezenhimalnih matičnih stanica u snižavanju vrijednosti proteina akutne faze upale koji proizvodi jetra ili C-reaktivnog proteina (CRP-a) te D-dimera, inače sastojaka razgradnje fibrinskog ugruška. Između ostalih, ta su dva parametra među ključnim prognostičkim čimbenicima kod oboljelih od COVID-a 19, što samo za sebe puno govori. Zanimljivo je da su sličan pad CRP-a primijetili kolege koji su provodili randomiziranu, multicentričnu, dvostruko slijepu studiju na 62 ispitanika s kroničnom opstruktivnom bolesti pluća, gdje su u liječenju pacijenata koristili mezenhimalne matične stanice te su rezultate pratili dvije godine.

O sistemskom liječenju mezenhimalnim matičnim stanicama govorite vrlo entuzijastično…

- … ali i s velikim oprezom. I Izraelci i mi imamo sjajne početne rezultate u liječenju oboljelih od covida-19, no ne zaboravite da se radi o malom broju pacijenata i da je za konačne prosudbe potrebno napraviti velike kliničke studije. Za pokretanje takvih studija postavljeni su odlični temelji. I jedni i drugi krenuli smo s primjenom mezenhimalnih matičnih stanica kod pacijenata koji su bili na respiratoru s iznimno teškom kliničkom slikom te su bili vitalno ugroženi. U takvim stanjima, a poznajući učinak ovih stanica, uz svu ostalu terapiju, i naravno prethodno pribavljene sve potrebne suglasnosti, bilo je potrebno promptno reagirati. Dobre vijesti dolaze i iz SAD-a, gdje je Sorrento Therapeutics prije nekoliko dana izvijestio javnost o iznimno ohrabrujućim vijestima primjene mezenhimalnih matičnih stanica izdvojenih iz masnog tkiva oboljelih od covida-19 s akutnim respiratornim sindromom. Naime, svih četvero pacijenata liječenih ovom metodom uspješno je izliječeno i otpušteno iz bolnice.

Nemojmo zaboraviti da i iz perioda prije covida-19 imamo odlične rezultate u liječenju akutnog respiratornog distres sindroma izazvanog virusom influence A, a jedna od njih, u kojoj je analiziran 61 pacijent, dokazala je značajno manju smrtnost kod oboljelih koji su liječeni mezenhimalnim matičnim stanicama u odnosu na kontrolnu skupinu. No, kako bi se objektivizirali klinički rezultati učinka ovih stanica u lječenju oboljelih od covida-19 s teškim akutnim respiratornim sindromom i drugim komplikacijama vezanim uz ovu bolest, sve smo naše rezultate, kroz prikaz slučaja, poslali na recenziju i nadamo se objavi u znanstvenom časopisu, čime će metodologija i rezultati postati dostupni svima.

Što je sve potrebno, odnosno kakve je sve uvjete potrebno zadovoljiti da se taj protokol počne primjenjivati i u Hrvatskoj kao standardni protokol?

- Kako bi se aplikacija mezenhimalnih matičnih stanica uvela u rutinsku uporabu pri liječenju oboljelih od covida-19 s teškim akutnim respiratornim sindromom i drugim komplikacijama vezanim uz ovu bolest, sukladno smjernicama dobre kliničke prakse potrebno je provesti klinička ispitivanja u svim fazama kako bismo dobili odgovore na određena pitanja, no u svakoj je fazi zaštita ispitanika prioritet. Ranije sam naveo da se trenutno u svijetu provode 62 klinička ispitivanja s ciljem utvrđivanja sigurnosti sistemski apliciranih mezenhimalnih matičnih stanica pri liječenju oboljelih od covida-19 s teškom kliničkom slikom.

Što se Hrvatske tiče, nakon završetka svih faza kliničkog ispitivanja, a nakon što se utvrdi sigurnost i djelotvornost primjene mezenhimalnih matičnih stanica u liječenju oboljelih od covida-19 s teškim akutnim respiratornim sindromom, regulatorna tijela poput HALMED-a i EMA-e izdaju suglasnost. Tek nakon toga se ovaj postupak može započeti rutinski provoditi u kliničkoj praksi. Nadamo se da će se uskoro nakon postupka znanstvene recenzije naši rezultati objaviti u stručnom časopisu, što će biti novi doprinos u dizajniranju daljnjih kliničkih istraživanja, prijeko potrebnih za razumijevanje učinka mezenhimalnih matičnih stanica u liječenju oboljelih od covida-19 s razvijenim akutnim respiratornim distres sindromom, ali i s drugim komplikacijama. Tek nakon objave rezultata o tome ću moći više reći.

U koliko je slučajeva EduCell primijenio protokol kojim se MSCs apliciraju intravenozno u liječenju oboljelih od covida-19?

- Vezano uz primjenu mezenhimalnih matičnih stanica, uključujući i sistemsku primjenu, kolege iz EduCella imaju veliko iskustvo kroz suradnju s Klinikom za pedijatriju Kliničkog bolničkog centra u Ljubljani, prvenstveno u liječenju pacijenata kod kojih se događa rano neprihvaćanje i odbacivanja transplantata - akutna bolest presatka protiv primatelja - i to u najtežim slučajevima, kad više niti kortikosteroidi ne mogu pomoći u supresiji imunosnog sustava domaćina.

U takvim slučajevima aplikacija MSCs je pokazala golemu snagu u supresiji imunosnog sustava i većina pacijenata doživjela je potpunu remisiju, a sama spoznaja da je aplikacija ovih stanica primjenjivana na djeci pokazuje koliko su nadležna tijela imala povjerenje u ovaj oblik liječenja. Slična nastojanja vezano uz supresiju imunosnog sustava želimo postići i kod oboljelih od covida-19. S druge strane, Educell je tijekom pandemije covida-19 utvrdio da je korištenje mezenhimalnih matičnih stanica u svrhu liječenja covid-19 bolesnika siguran postupak te da dovodi do značajne redukcije upalnog procesa na plućima osoba koje su razvile akutni respiratorni distres sindrom. Inače, u 25 godina postojanja u suradnji s nizom bolnica, kolege su mezenhimalne matične stanice koristili u liječenju gotovo 400 pacijenata. Danas, EduCell i u suradnji s Bolnicom "Sv. Katarina" i nadležnim tijelima razvija nove protokole za moguće terapeutske postupke.

Ima li primjena ovih stanica zamijećene dugoročne štetne posljedice?

- Učinak mezenhimalnih matičnih stanica zamijećen je u terapiji mnogih bolesti, a broj istraživanja koja ispituju te učinke raste iz dana u dan. Bez obzira na različite bolesti za koje se ispituje učinak terapije matičnim stanicama, zaključak istraživanja uvijek je jednak. Mezenhimalne matične stanice sigurna su terapijska opcija s minimalnim ili nikakvim nuspojavama, kako kratkoročno tako i dugoročno. O tome stalno govori i "otac" mezenhimalnih matičnih stanica prof. dr. Arnold Caplan. Kada govorimo o liječenju oboljelih od covida-19, MSCs ponovno su pokazale dobar sigurnosni profil. Tome u prilog govori i nedavno objavljena metaanaliza u časopisu Stem Cells Translational Medicine, koja zaključuje kako u svim obrađenim kliničkim studijama sistemska aplikacija mezenhimalnih matičnih stanica nije rezultirala nikakvim značajnim nuspojavama, dok su eventualne blage nuspojave spontano nestale.

‘Otac‘ MSCs-a

Mezenhimalne matične stanice (MSCs) još je 1991. godine otkrio prof. Arnold Caplan s američkog Case Western Reserve Universityja u Clevelendu. Surađivali ste s njim?

- Prof. Caplan moj je dragi prijatelj, a prije dvije godine bio je naš gost u Splitu tijekom ISABS-ova znanstvenog skupa, kad je održao sjajno predavanje vezano uz budućnost primjene mezenhimalnih matičnih stanica u kliničkoj praksi. Prof. Caplana zovu i "ocem" mezenhimalnih matičnih stanica, a često razgovaramo o tome kako maksimalno iskoristiti izniman potencijal ovih stanica, posebice u liječenju osteoartritisa, gdje smo napravili značajne iskorake.

Vodom na vatru

Jednom drugom metodom, primjenom mikrofragmentiranog masnog tkiva koje sadrži mezenhimalne matične stanice intraartikularno u zglobove, u Bolnici "Sv. Katarina" liječili ste mnoge poznate hrvatske sportaše koji imaju oštećenje hrskavice zgloba koljena, među kojima su Dino Rađa, Mirko Filipović, Marko Arapović… Dino Rađa čak je rekao da mu je bol prestala "ka da si na vatru prolija vodu".

- O rezultatima liječenja osteoartritisa stromalnom vaskularnom frakcijom izdvojenom iz mikrofragmentiranog masnog tkiva pacijenta objavili smo veliki broj radova u stručnim i znanstvenim časopisima. Prethodno smo protočnom citometrijom utvrdili sastav stromalne vaskularne frakcije, koja uz mezenhimalne matične stanice sadrži i progenitore endotelnih stanica, supraadventicijske adipozne stromalne stanice, zrele endotelne stanice itd. Ključno je pravilno indicirati koji su pacijenti kandidati za ovaj način liječenja.

Tijekom zahvata apliciramo je direktno u zglob s oštećenom hrskavicom. Petogodišnji rezultati istraživanja moje grupe iz Specijalne bolnice "Sv. Katarina" pokazali su da mezenhimalne matične stanice imaju golem učinak na proces regeneracije oštećenog tkiva putem otpuštanja bioaktivnih faktora koji imaju snažan protuupalni i imunomodulatorni učinak, a naši su radovi citirani u brojnim časopisima.

Kao što je ranije rečeno, ove stanice sprječavaju staničnu smrt ili apoptozu, stimuliraju dijeljenje stanica, sprječavaju stvaranje ožiljnog tkiva, a istodobno djeluju angiogenetski, odnosno stimuliraju stvaranje novih krvnih žila. Zbirni je učinak popravljanje oštećenog tkiva ili čak potpuna regeneracija tkiva, naravno na mjestima gdje ono postoji barem djelomično. Završili smo dvije kliničke studije kroz koje smo pokazali da je nakon primjene stromalne vaskularne frakcije s mezenhimalnim matičnim stanicama u pojedinim segmentima hijaline hrskavice došlo do značajnog porasta glikozaminoglikana, ključnih molekula hrskavice, što je za posljedicu imalo statistički značajno poboljšanje kliničkog statusa pacijenata u odnosu na početne rezultate. O takvim poboljšanjima govori naš proslavljeni košarkaš Dino Rađa, ali i brojni drugi pacijenti.

Stanice iz tkiva posteljice

Prije nekoliko mjeseci vaši kolege iz Izraela izdvojili su mezenhimalne stanice iz tkiva posteljice i primijenili ih u liječenju pacijenata s teškom slikom covida-19, o čemu su pisali mnogi svjetski mediji.

- Koristeći PLacental eXpanded stanice (PLX stanice), koje su posebnim postupkom izdvojili iz tkiva posteljica i potom ih uzgajali u laboratorijskim uvjetima, izraelski znanstvenici iz tvrtke Pluristem uključili su se u liječenje sedam teško oboljelih osoba od covida-19. Svi oboljeli liječeni su u jedinicama intenzivne skrbi, bili su priključeni na respiratore i imali su razvijen teški akutni respiratorni sindrom.

Tjedan dana nakon početka liječenja četvero od šest pacijenata imalo je značajno poboljšanje funkcije respiratornog sustava, a njih troje bilo je spremno za odvajanje od respiratora. Uz to, četvero je pacijenata uz postojeće respiratorne poteškoće imalo višeorgansko zatajenje (srce i bubrezi), što je prema postojećoj covid-19 literaturi navedene bolesnike uključilo u grupu visokorizičnih.

Sedmi pacijent naknadno je uključen u studiju. Iako su svi navedeni bolesnici na početku studije bili životno ugroženi, tjedan dana nakon aplikacije PLX stanica svi su pacijenti vitalni. Sad su kolege iz Pluristema u postupku traženja suglasnosti FDA za kliničku primjenu njihovih stanica u liječenju oboljelih od covida-19.

Vezane vijesti