Hrvatska se psihijatrija recentnim istupima psihijatara i drugih zainteresiranih u našim medijima konačno približila svjetskim trendovima i tradiciji žive diskusije o psihijatriji koja se vodi u svijetu već više od stoljeća. Naime, preispitivanja unutar same struke, a posebice izvan struke, na neformalnim mjestima kao što su danas razni internetski portali i blogovi, psihijatrijska su stalna pratnja.
Štoviše, neki tekstovi koji se mogu pročitati, kada bi se odnosili na bilo koju drugu manjinsku skupinu, a ne na psihijatre, bili bi oštro osuđeni. No, kod nas u Hrvatskoj, još nenavikloj na otvorene disonantne tonove unutar neke profesionalne skupine, to može zvučati neobično i čak nedopustivo.
Zanimljivo je da je slična rasprava vođena prijed nekoliko tjedana na stranicama svjetski popularnog psihijatrijskog sitea, pa ću u ovom tekstu koristiti i neku argumentaciju iz te rasprave.
Može se postaviti pitanja što je to što se psihijatriji većinom zamjera i zašto se to stalno iznova događa?
Zamjerke se uglavnom svode na nekoliko točaka:
1. Mentalni poremećaji nisu bolesti i zapravo ne postoje jer nije nađen njihov pravi “organski” uzrok.
2. Psihijatrija nije u okvirima znanstvene medicinske struke pa je i sve što rade psihijatri zapravo neutemeljeno, dapače štetno. Dok medicina ide naprijed, psihijatrija uglavnom “čara bara”.
3. Psihijatri su skloni “zatvarati” ljude u duševne bolnice,
4. Psihijatri su ti koji u stvari “proizvode” mentalne poremećaje.
5. Kad je riječ o liječenju, psihofarmakoterapija je u osnovi neučinkovita i korist od nje ima samo farmaceutska industrija koju psihijatri tek opslužuju. S druge strane, psihoterapija je uglavnom davanje savjeta i tlapnja bez stvarne učinkovitosti.
Prije nego što pokušamo razmotriti navedene prigovore, nije naodmet posegnuti za povijesnim odrednicama psihijatrije. Koliko god povijest neke discipline može zvučati nezanimljivo i neaktualno, ona uvijek daje temelje za razumijevanje sadašnjih događanja. Prve opise duševnih poremećaja, koji i danas vrijede, nalazimo u staroj grčkoj medicini. Srednji vijek je, pod utjecajem crkve, sva ta znanja zanemario i tijekom niza stoljeća tadašnji duševni bolesnici bili su shvaćeni kao oni koji su opsjednuti bilo zlim, bilo dobrim silama.
Duševni bolesnici postaju vidljiviji problem sa strukturiranjem gradova i od 15. stoljeća izolira ih se na posebna mjesta. Kroz nekoliko stoljeća duševne se smetnje shvaćaju kao pitanje moralnosti i bolesnike se tretira kao i kriminalce smještanjem u zatvore, nerijetko i bukvalno u lance. Tek je kraj 18. stoljeća označio završetak takve prakse. Kraj 19. stoljeća donosi veći interes neurologa za ovu vrstu disfunkcije mozga i tada počinje razvoj suvremene psihijatrije i njeno postupno odvajanje od neurologije. No, svaka nova teorija, posebice ona S. Freuda, izazivala je dosta otpora unutar i izvan profesionalnih krugova, što se nastavilo i do današnjih dana.
Dvadeseto stoljeće obilježeno je novim saznanjima, ali i primjenom nekih terapijskih postupaka koji su bili uvedeni bez provjerenih argumenata poput elektrošok terapije i lobotomije. U tom razdoblju psihijatrija je nerijetko bila iskorištena za neke političke ciljeve. Era farmakoterapije počinje sredinom prošlog stoljeća. Ono što možemo zaključiti iz svega toga je da je tretman mentalnog poremećaja uvijek bio pod jakim utjecajem društvenih kretanja. No, krenimo redom.
Ad.1. Najčešća točka prijepora je činjenica da se duševni poremećaj još ne može pripisati nekom evidentnom oštećenju ili disfunkciji mozga. Ako toga nema, onda nema ni bolesti, odnosno poremećaja. Psihička bolest je, dakle, samo izmišljeni mit i radi se zapravo o reakcijama na razne neugodne životne događaje. Ovaj je stav zanimljiv iz nekoliko razloga. Naime, definicije bolesti/zdravlja koje su danas važeće u medicini, kao ona Svjetske zdravstvene organizacije, nigdje ne spominju da bolest mora biti samo posljedica oštećenja. O zdravlju se govori kao osjećaju blagostanja ili kao o oštećenju funkcionalnosti na važnim područjima ljudskog djelovanja. Psihička patnja koja smanjuje funkcionalnost i devastira osjećaj blagostanja nesumnjivo odgovara definiciji bolesti.
S druge strane, zbog čega bi teški životni događaji poput gubitka važnih osoba, socijalne deprivacije, rata, torture i slično bili manje značajni od npr. uboda nožem, i to samo zato jer nije došlo do vidljivog oštećenja organizma. Povijest medicine je prepuna oboljenja koja su prepoznata puno prije nego što se tehnički mogao pronaći njihov uzrok. I danas postoji niz oboljenja za koja još ne znamo što ih prouzročuje.
No, medicina u cjelini jest područje stalnog propitivanja i mijenjanja gledišta. Tako kirurgija, primjerice, može samo naizgled djelovati jednostavno, jasno i bez dilema, što sigurno može potvrditi svaki kirurg.
Područje psihološkog, s druge strane, područje je s nizom nepoznanica. Mi još ne znamo zašto i kako se zaljubljujemo, zašto smo ljuti ili veseli i koji su moždani mehanizmi za to odgovorni. No, sva ta stanja nesumnjivo postoje. Kako se psihijatrija bavi poremećajem psihološkog funkcioniranja, psihijatrija dijeli sudbinu i svih struka koje dotiču mentalno funkcioniranje čovjeka.
Ad.2. Znanstvena istraživanja i procvat znanosti unatrag stotinjak godina donijeli su ogroman napredak upravo u području medicine. No, znanstvene metode kojima je donedavno baratala znanost naprosto su teško primjenjive u području mentalnog funkcioniranja. Jedinstvenost i neponovljivost psihičkog doživljaja pojedinca i mnoštvo psiholoških odrednica koje imaju utjecaj na svaku psihičku funkciju jednostavno su “neuhvatljive” klasičnim znanstvenim metodama. Stoga se psihijatrija tek djelomice mogla obogatiti znanstvenim istraživanjima.
Ta ograničenja znanstvenih metoda postala su prepreka u mnogim područjima znanstvenog interesa. Čak i u području biomedicine, kada se dosegne udio psihološkog utjecaja na bolest, kao npr. kod psihosomatskih bolesti, postojeće znanstvene metode pokazuju značajna ograničenja. Međutim, i ta ograničenja nisu bila prepreka da 2000. god. Nobelovu nagradu za svoja istraživanja na području načina pohrane memorijskih obrazaca dobije neuropsihijatar Eric Kandel. Postmoderna znanost nastoji pronaći nove i adekvatnije znanstvene metode koje bi dosegle i područja koja su sve prije nego jednostavni linearni kauzaliteti. To će svakako pridonijeti daljnjim mogućnostima znanstvenih istraživanja u području psihičkog funkcioniranja, pa time i u području psihijatrije.
Sve ono što se u području mentalnog zdravlja do sada istražilo i pokušalo razumjeti jest relativno solidna baza na kojoj nove znanstvene metode mogu graditi nove spoznaje. Zanimljivo je da je upravo Freud, kojeg se najčešće proziva za znanstvenu neutemeljenost, bio po vokaciji znanstvenik i svoju je psihoterapijsku tehniku, psihoanalizu, zamislio kao znanstvenu metodu za proučavanje ljudske psihe. No, za svojeg života nije doživio potvrdu te teze, a niti se ona do današnjih dana tako shvaća.
Ad.3. Duševni bolesnik nekad može predstavljati opasnost za sebe zbog suicidalnosti ili svoju okolinu zbog nerealnog viđenja svijeta oko sebe. U tim je slučajevima potreba za hospitalnim liječenjem očita. Određivanje potrebe hospitalnog liječenja dugo jest bilo u području odgovornosti psihijatra. Povijesno postoje dokazi da su to pravo znali iskorištavati razni politički sistemi. No, ta je odgovornost psihijatara bila teret kako struci tako i društvu. Stavljanje prava čovjeka sve više u fokus interesa rezultiralo je time da je u velikom broju zemalja, a tu spada i Hrvatska, prisilna hospitalizacija u području zakonske regulative i o njoj odlučuju nezavisni procjenitelji, a ne psihijatri (prema novom zakonu u Hrvatskoj će to biti suci). Svako drugo psihijatrijsko liječenje može se provoditi jedino uz pristanak bolesnika.
Ad.4. Imenovanje i grupiranje mentalnih poremećaja koje se provodi kroz dijagnostičke i klasifikacijske priručnike kakvi su DSM i MKB nešto je što nesumnjivo pomaže profesionalnoj komunikaciji i istraživanjima. Klasifikacija je počela prije stotinjak godina, a poremećaji su se postupno grupirali i pregrupirali, u skladu s novim saznanjima.
No, nisu samo struka i nova saznanja u svemu tome imali utjecaj. Za klasifikaciju su podjednako zainteresirane i zdravstvene administracije jer više dijagnostičkih kategorija znači i više zdravstvenog novca koji se mora potrošiti. Tako je klasifikacija postala ne samo stručno, nego i političko pitanje. Zanimljiv je poseban interes koji kod nas u Hrvatskoj pobuđuje nova klasifikacija Američkog psihijatrijskog društva DSM-V.
Naime, od objavljivanja prije godinu dana ta je klasifikacija doživjela niz kritika upravo u SAD-u i diljem svijeta i ona nije službena klasifikacije niti u SAD-u. Istraživanja su pokazala da se njome služi manje od polovice profesionalaca u SAD-u, a najveća zamjerka joj je da zapravo nije donijela ništa bitno novo i da nije uvažila ništa od niza novih saznanja na području mentalnog zdravlja u zadnjih 30 godina. Kritike idu toliko daleko da se propituje svrha DSM-a kada već postoji međunarodna inačica - MKB, koju uvažava čak i američka administracija. Hoće li nova MKB klasifikacija, koja se očekuje za godinu-dvije, donijeti više novina, tek trebamo vidjeti.
No, pitanje postoje li mentalni poremećaji ili ih psihijatri “proizvode” također je staro pitanje u psihijatriji. Nedostatak jasnog uzroka omogućio je da se razlozi duševnog poremećaja pripisuju i pozicioniraju u razne aspekte ljudskog života. Najpoznatiji takav koncept bio je pokret antipsihijatrije koji je svoj najintenzivniji period imao šezdesetih i sedamdesetih godina 20. stoljeća. Njihova je osnovna teza bila da je duševni bolesnik zapravo žrtva obiteljskih i društvenih okolnosti. Tretman bolesnika moguć je jedino promjenom tih okolnosti.
Tako je Ronald D. Laing, jedan od najznačajnijih predstavnika antipsihijatrije, smatrao da kod shizofrenih bolesnika treba zapravo liječiti cijelu obitelj, ali i njeno okruženje jer je bolesnik tek “žrtva” obiteljske disfunkcionalnosti. Najznačajniji rezultat ovog pokreta bilo je ukidanje hospitalnih ustanova u Italiji koja već 50 godina ima specifično razrađen sustav psihijatrije u zajednici bez bolničkih psihijatrijskih ustanova. Kada se sagledaju svi antipsihijatrijski argumenti, od kojih dio definitivno “drži vodu”, dolazimo ipak do reducionističkog gledanja na duševni poremećaj koji nije puno drugačiji od biomedicinskog redukcionizma.
Kakav god koncept usvojili, svaka dilema o postojanju ili nepostojanju psihičkog poremećaja prestaje u susretu s osobom koja pati, kojoj je život obojen crnim, koja se više ne snalazi u promijenjenoj slici svijeta koju ima i koja zbog svega toga nekad jedini izlaz vidi u tome da skonča svoj život.
Tanja Frančišković, prof. dr. sc., predstojnica Katedre za psihijatriju i psihološku medicinu Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci, predstojnica Klinike za psihijatriju KBC Rijeka
(...)
Za sudjelovanje u komentarima je potrebna prijava, odnosno registracija ako još nemaš korisnički profil....