U subotu je bio Međunarodni dan oboljelih od šećerne bolesti. To je bio povod za razgovor s predstojnikom Sveučilišne klinike "Vuk Vrhovac" Dariom Rahelićem. Ovogodišnji dan posvećen osobama oboljelim od dijabetesa ima posebnu težinu jer su oni izrazito rizični kad je u pitanju infekcija virusom​ SARS-CoV-2.

Više istraživanja posvećenih vezama covida-19 u različitim zemljama potvrdilo je kako osobe s dijabetesom imaju značajno više rizike teških ishoda u slučaju zaraze. Podaci se razlikuju, ali vrlo je vjerojatno da možemo kod osoba s dijabetesom tipa 2 govoriti o približno tri i pol puta višem riziku, a kod osoba s tipom 1 bolesti oko dvaput višem riziku. Što, prema vašem mišljenju, uzrokuje toliko veće rizike od zaraze ​covidom-19 za osobe s dijabetesom?

Prema rezultatima objavljenih studija, osobe sa šećernom bolešću, arterijskom hipertenzijom ili kardiovaskularnom bolešću u značajno su većem riziku od razvoja teže kliničke slike tijekom covid-19 infekcije i imaju povećanu smrtnost u odnosu na zdrave osobe. Kad govorimo o razlozima povećane smrtnosti i većeg rizika za razvoj teže kliničke slike, možemo samo spekulirati jer jasnog odgovora nema.

U podlozi teške kliničke slike covid-infekcije je tzv. citokinska oluja - oslobađanje velike količine raznih kemijskih spojeva koji utječu na imunološki sustav, potiču upalu i uništavanje stanica, što sve doprinosi konačnom "slomu" imunološkog sustava i razvoju teške kliničke slike.

Osobe sa šećernom bolešću su i inače sklonije virusnim i bakterijskim infekcijama, kao i razvoju teže kliničke slike prilikom respiratornih i drugih infekcija, što se pokazalo i u slučajevima epidemija gripe, tijekom epidemije ​SARS-a itd. Zato osobama sa šećernom bolešću i preporučujemo cijepljenje protiv gripe i pneumokoka kako bi se zaštitile barem od onih infekcija koje se mogu spriječiti.

Možemo li reći da su osobe s dijabetesom starije od sedamdeset godina te s više uobičajenih ozbiljnih komplikacija tijekom pandemije postale ekstremno rizična skupina? Prema pojedinim stručnjacima, ispada kako su stare osobe s dijabetesom, lošom kontrolom glikemije, visokim tlakom te srčanim problemima i po tisuću puta rizičniji nego mladi ljudi.

Osobe sa šećernom bolešću starije životne dobi, kao i one s lošom regulacijom šećerne bolesti, pretile osobe, osobe sa pridruženom arterijskom hipertenzijom, kao i one s kardiovaskularnom bolešću imaju veću smrtnost i veći rizik za razvoj teže kliničke slike koja često zahtijeva i mehaničku ventilaciju, odnosno liječenje na respiratoru.

Treba naglasiti da je više od 80 posto osoba sa šećernom bolešću tipa 2 preuhranjeno ili pretilo, više od 70 posto ih ima pridruženu arterijsku hipertenziju, odnosno povećani arterijski tlak, preko 70 posto ih ima povećane masnoće u krvi, preko 30 posto ih ima razvijenu kardiovaskularnu bolest.

To najbolje govori koliko su zapravo ugrožene osobe sa šećernom bolešću.

Što mogu učiniti osobe s dijabetesom kako bi se što bolje zaštitile od zaraze? Trebaju li slijediti naputke stožera za opću populaciju ili bi, prema vašem mišljenju, trebale biti još opreznije?

Kad govorimo o preporukama kako smanjiti mogućnost izlaganja virusu i zaštiti zdravlja osoba sa šećernom bolešću, tada su preporuke identične kao i kod osoba bez šećerne bolesti, odnosno općoj populaciji. Vrlo je važno slijediti preporuke Nacionalnog kriznog stožera za sprečavanje širenja pandemije covida-19, što bi ukratko značilo sljedeće: smanjiti socijalne kontakte i grupiranje ljudi, prilikom socijalnog kontakta držati razmak od dva metra, prekrivati nos i usta maramicom prilikom kihanja i kašljanja, češće prati ruke toplom vodom i sapunom, koristiti sredstva za dezinfekciju ruku, izbjegavati dodirivanje lica i očiju, izbjegavati rukovanje, dezinficirati površine koje se često dodiruju itd.

Budući da se virus širi kapljično i da virus ostaje neko vrijeme u zraku u obliku aerosola, kao i na površinama, važno je prozračivati prostorije, izbjegavati nepotrebno dodirivanje površina i dezinficirati površine koje se često dodiruju.

Nova istraživanja pokazuju kako covid-19 zaraza može vrlo loše utjecati na kontrolu glikemije. Pojedina istraživanja ukazala su na mogućnost da SARS-CoV-2 infekcija dovede do slabljenja beta stanica gušterače te smanjenja produkcije vlastitog inzulina. Druga su postavila tezu kako SARS-CoV-2 može povećati inzulinsku rezistenciju. Drugim riječima, ispada da imamo pandemiju u kojoj virus može izazvati dijabetes, a ne samo pogoršati zdravlje osoba s dijabetesom. Imamo li u Hrvatskoj saznanja o zaraženim osobama kojima je nakon toga dijagnosticiran dijabetes ili osobama s dijabetesom koje su značajno morale povećati količinu lijekova ili inzulina nakon infekcije?

Puno toga o SARS-CoV-2 virusu ne znamo. Prema sada dostupnim podacima, čini se da bi virus mogao imati utjecaj na beta stanice gušterače koje luče inzulin, ali i na osjetljivost perifernih stanica na inzulin. Može li SARS-CoV-2 virus doista uzrokovati šećernu bolest, to ostaje otvoreno pitanje. Međutim, treba napomenuti da nerijetko bolesnici koji budu hospitalizirani zbog neke akutne bolesti imaju tzv. stres hiperglikemiju, povišene vrijednosti glukoze u plazmi, odnosno šećera u krvi iako prije hospitalizacije nisu imali šećernu bolest. Ti bolesnici nakon hospitalizacije obično imaju normalne vrijednosti šećera u krvi, ali imaju povećani rizik da razviju šećernu bolest u budućnosti. Je li takav slučaj i kod covid-19 infekcije, još je otvoreno pitanje. Treba napomenuti i da osobe s težom kliničkom slikom covida-19 dobivaju kortikosteroide kao sastavni dio liječenja, a upravo kortikosteroidi mogu povećati vrijednost šećera u krvi. Stoga, za odgovor na vaše pitanje ćemo morati pričekati još neko vrijeme.

Nije nelogično da je imunitet osoba s dijabetesom kompromitiran, a isto tako je poznato kako su osobe s dijabetesom sklone korištenju raznih dodataka prehrani. Ima li koristi od toga ako počnu uzimati, recimo, vitamin D3 ili vitamin C? Što biste im vi savjetovali? Je li dobra kontrola glikemije ta koja je ključna?

Prije svega, rekao bih da je ključna dobra regulacija glikemije, odnosno postizanje dobrih vrijednosti šećera u krvi. S druge strane, pravilna i uravnotežena prehrana kao i redovita tjelesna aktivnost pridonose jačanju imuniteta i obrani organizma od bilo koje infekcije, pa tako i infekcije​ SARS-CoV-2. Pravilna prehrana i tjelovježba su, s druge strane, važan segment liječenja šećerne bolesti. Kad govorimo o dodacima prehrani, postoje znanstveni radovi koji upućuju na pozitivnu ulogu vitamina D i cinka u jačanju imunološkog sustava, što je posebno važno u vrijeme pandemije ​ covida-19, ali i gripe koja će uskoro također postati veliki problem.

U kojoj mjeri ste tijekom pandemije uspjeli normalizirati rad klinike? Dobivaju li osobe s dijabetesom adekvatnu medicinsku uslugu?

Bolesnici koji tijekom onog prvog vala i tzv. lockdowna nisu mogli doći na pregled, bili su pozvani na pregled ili dijagnostičku pretragu koju su propustili od lipnja do rujna ove godine. Omogućen im je pregled u popodnevnim ambulantama, pa i vikendom. Time smo osigurali da svi naručeni pacijenti ipak budu zbrinuti. Međutim, to nije slučaj u svim dijabetološkim centrima, jer ako uzmemo u obzir da u nekim dijabetološkim centrima radi jedan ili dva dijabetologa i jedna medicinska sestra edukator, koji još, pored rada u ambulanti, sudjeluju u radu covid-centara, jasno je da nisu svi pacijenti mogli doći na preged kod dijabetologa.

Međutim, rekao bih da je većina centara uspjela zbrinuti sve pacijente koji su trebali i htjeli doći na pregled. Treba napomenuti da dio pacijenata nije odlazio na preglede ili dijagnostičke pretrage zbog straha od infekcije, što je također razumljivo. Kao dijabetolog, mogu reći da osobe sa šećernom bolešću imaju sve mogućnosti liječenja, modernu terapiju i modernu tehnologiju, kao i osobe sa šećernom bolešću bilo gdje u svijetu.

Poznato je da veliki dio osoba s dijabetesom tipa 1 ima pravo na korištenje suvremenih senzora koji omogućavaju kontrolu očitavanje razine šećera bez vađenja krvi. Kakve su šanse da i osobe s dijabetesom tipa 2 koje su ovisne o inzulinu počnu dobivati senzore na recept? Sasvim je sigurno kako senzori omogućavaju puno bolji uvid u kretanje glikemije. Je li ulaganje osiguranja u senzore zapravo put do uštede u zdravstvenom sustavu?

Uređaji za kontinuirano mjerenje glukoze nisu budućnost, već sadašnjost liječenja šećerne bolesti. Sada bolesnici sa šećernom bolešću tipa 1 i potvrđenim hipoglikemijama (epizodama niske vrijednosti šećera u krvi) imaju pravo dobiti uređaj i senzore za kontinuirano mjerenje glukoze u potkožnom masnom tkivu. U budućnosti će se indikacija za korištenje tih uređaja sigurno proširiti na cijelu populaciju sa šećernom bolešću tipa 1, a kasnije i tipa 2. Korištenjem moderne tehnologije dobiva se potpuni uvid u kontrolu glikemije tijekom 24 sata. Još uvijek relativno visoka cijena senzora je ograničavajući čimbenik zbog čega osobe sa šećernom bolešću ne mogu ostvariti pravo na uređaj i senzore preko HZZO-a. Treba biti iskren i reći da, nažalost, nekim pacijentima ni moderna tehnologija ne pomaže u postizanju bolje regulacije šećerne bolesti jer se ne pridržavaju pravilne prehrane niti imaju redovitu tjelesnu aktivnost, neki ne uzimaju terapiju redovito tako da im ništa, pa ni moderna tehnologija ne može pomoći. S druge strane pak, neki pacijenti su izrazito disciplinirani i njima bi moderna tehnologija dodatno pomogla u postizanju još bolje kontrole šećerne bolesti, a time bi se mogle postići i dodatne uštede. Upravo zato je važno praćenje ishoda liječenja.

Koliko po vašoj procjeni trenutačno ima osoba s dijabetesom u Hrvatskoj tj. koliko je potvrđenih te koliko bi ih moglo biti ukupno? Uz to, kakvo je vaše mišljenje o mogućem udjelu osoba s preddijabetičkim indikacijama u Hrvatskoj? Procjene u Sjedinjenim državama govore, primjerice, o 50 posto ljudi s preddijabetičkim indikacijama, što zvuči zastrašujuće. I ne bi li zdravstveni sustavi zapravo u prevenciji razvoja dijabetesa puno ranije trebali pratiti niz indikacija kod osoba koje se smatraju zdravima iako su na sigurnom putu prema razvoju bolesti?

U Republici Hrvatskoj trenutačno ima više od 315 tisuća registriranih osoba, no procjenjuje se da je ukupni broj oboljelih veći od 500 tisuća. Prema studiji troškova liječenja šećerne bolesti 2016., trošak liječenja je iznosio 4,6 milijardi kuna što je iznosilo gotovo 20 posto proračuna HZZO-a. Od tog iznosa 88 posto su činili troškovi liječenja kroničnih komplikacija šećerne bolesti. Upravo zbog toga je važno rano otkrivanje šećerne bolesti i sprečavanje kroničnih komplikacija. Dakle, ako ranije otkrijemo šećernu bolest i te osobe odgovarajuće liječimo, odnosno preveniramo komplikacije, smanjit ćemo troškove liječenja komplikacija, a pri tome i povećati kvalitetu života oboljelih.

Kakva su iskustva klinike s primjenom novih generacija lijekova za osobe s dijabetesom koji nisu ciljani samo boljoj regulaciji glikemije nego i zaštiti srca ili bubrega?

U Sveučilišnoj klinici "Vuk Vrhovac" primjenjuju se najnovije spoznaje u liječenju osoba sa šećernom bolešću, uključujući moderne lijekove i modernu tehnologiju. Do prije desetak godina na tržištu je bilo samo nekoliko lijekova za liječenje šećerne bolesti i samo nekoliko vrsta inzulina. Danas su mogućnosti liječenja puno veće. Postoje brojni oralni i injektabilni antihiperglikemici koji se koriste u liječenju šećerne bolesti. Najznačajniji ograničavajući čimbenici u liječenju šećerne bolesti su bili povećani rizik od hipoglikemije, niske vrijednosti šećera u krvi i porast tjelesne mase.

Moderni lijekovi danas imaju vrlo mali rizik od hipoglikemije i neutralni utjecaj na tjelesnu masu, ili čak djeluju tako da smanjuju tjelesnu masu. S druge strane, imaju dodatne učinke uz regulaciju glikemije, povoljan učinak na smanjenje arterijskog tlaka, ali i smanjenje kardiovaskularne i ukupne smrtnosti, kao i smanjenje rizika od kardiovaskularnih događaja, srčanog infarkta i moždanog udara. Nadalje, navedeni lijekovi poboljšavaju bubrežnu funkciju odnosno usporavaju pogoršanje bubrežne funkcije. To je zapravo revolucija u dijabetologiji – primjenom lijeka za šećernu bolest može se postići dobra regulacija šećerne bolesti bez rizika od hipoglikemije, smanjenje tjelesne mase, smanjenje arterijskog tlaka, poboljšanje bubrežne funkcije, smanjenje rizika od srčanog infarkta ili moždanog udara i još smanjiti kardiovaskularnu i ukupnu smrtnost. Time, osim što liječimo šećernu bolest, oboljelim osobama produljujemo život i povećavamo im kvalitetu života.

Na što moraju paziti osobe sa šećernom bolešću?

- Kao što sam već naveo, ključna je dobra regulacija glukoze u plazmi, ali i svih ostalih čimbenika rizika u osoba sa šećernom bolešću. Dobra regulacija arterijskog tlaka i lipidnog profila te smanjenje kardiovaskularnog rizika uvijek su, uz regulaciju glikemije, prioriteti u liječenju oboljelih. I uvijek je važno postići i održati dobru regulaciju glikemije, ali sada, u vrijeme pandemije covida-19, možda više nego ikad.

Brojne studije potvrdile su da dobra regulacija šećerne bolesti može oboljele osobe zaštititi od razvoja težeg oblika bolesti. Osobe sa šećernom bolešću moraju se posebno pridržavati svih mjera zaštite od infekcije covida-19. Želim ih pozvati da budu posebno oprezni sada u sezoni gripe koja je pred vratima.

Izbjegavanjem većeg boja ljudi i pridržavanjem epidemioloških mjera, uključujući nošenje zaštitne mase, moguće je smanjiti rizik od zaraze. Ako se osoba sa šećernom bolešću i zarazi, svakako treba kontaktirati svog liječnika jer će možda biti potrebna i promjena terapije. Mora uzimati dosta tekućine i češće kontrolirati vrijednosti šećera u krvi.

Sudjeluju li stručnjaci s vaše klinike u savjetovanju kolega u covid- bolnicama po pitanju terapija zaraženih osoba s dijabetesom?

Liječnici i medicinske sestre iz Sveučilišne klinike "Vuk Vrhovac" uvijek stoje na raspolaganju svim kolegama kojima je potreban savjet o liječenju osoba sa šećernom bolešću. Mi redovito elektronskim konzultacijama kolegama specijalistima obiteljske medicine pomažemo pri liječenju osoba sa šećernom bolešću. Pritom oboljela osoba ne mora fizički dolaziti u našu kliniku, nego na temelju medicinske dokumentacije i nalaza koje nam pošalje specijalist obiteljske medicine napišemo preporuku za daljnju terapiju. Na taj je način značajno olakšano liječenje osoba sa šećernom bolešću, ali je omogućena i jednaka dostupnost vrhunske skrbi u svim dijelovima Hrvatske. Siguran sam da će elektronske konzultacije tek u budućnosti još više postati dio rutinske skrbi za osobe sa šećernom bolešću u Hrvatskoj. Hrvatsku dijabetologiju ne čini Sveučilišna klinika "Vuk Vrhovac" kao referentni centar za šećernu bolest RH, regionalni centri za dijabetes u Osijeku, Rijeci i Splitu, kao ni dijabetološki centri u kliničkim bolnicama, nego hrvatsku dijabetologiju čini i svaka ordinacija obiteljske medicine, i ona na najudaljenijem ili najmanjem otoku. Elektronskim konzultacijama omogućeno je da osobe oboljele od šećerne bolesti i na tim otocima imaju mogućnost dobiti najkvalitetniju skrb uz najmodernije lijekove i najmoderniju tehnologiju.