Svjetska utrka u cijepljenju: Koliko će doista ubrzana vakcinacija usporiti pandemiju?

Do kraja prošle, 2020., godine razmjeri procijepljenosti protiv covida-19 u svijetu bili su zanemarivi. U Kini se do 31. prosinca 2020. cijepilo velikih 4,5 milijuna ljudi, ali je to na njihovih 1,4 milijarde stanovnika zanemariv udio (oko 0,3 posto). Tek nešto malo bolje, s 2,8 milijuna cijepljenih do kraja prošle godine, stoje Sjedinjene Države (0,8 posto) i Velika Britanija, s oko 950 tisuća cijepljenih (1,4 posto). Vrlo je nejasno koliko je građana cijepila Rusija, koja se prva pohvalila učinkovitim cjepivom. Do kraja tmurne 2020. godine s cijepljenjem je najdalje otišao Izrael. Cijepili su 794 tisuće građana ili oko 9 posto populacije. Nitko drugi u EU u tom trenutku nije bio ni blizu procijepljenosti. Iako je potpuno jasno da će se utrka u cijepljenju u ovoj godini drastično ubrzati, vrlo je veliko pitanje u kojoj mjeri će cijepljenje pridonijeti usporavanju pandemije. Kad se govori o utjecaju cijepljenja na usporavanje te u konačnici zaustavljanje zaraze, mora se, naime, voditi računa o više varijabli koje utječu na konačne ishode akcije. Jedna je varijabla, sasvim sigurno, razina prirodne okuženosti koja se razlikuje od sredine do sredine, ali u svakom slučaju treba računati s vrlo značajnim udjelom prirodno stečenog imuniteta. Prirodno okuživanje duže je trajalo, a ponegdje i išlo puno brže nego cijepljenje. Druga varijabla o kojoj također treba voditi računa jest postotak građana koji su se voljni cijepiti. S obzirom na to da je u mnogim zemljama udio stanovnika koji vjeruju u učinkovitost i sigurnost cjepiva relativno nizak, nejasno je hoće li program cijepljenja sam po sebi uopće nuditi dugoročnu sigurnost. I tu se rađa ideja tzv. propusnica (putovnica) za one koji se cijepe kako bi se spriječila prevelika pokretljivost mogućih asimptomatičnih širitelja zaraze. Ima li ta ideje smisla?

Prvo treba reći kako je u pojedinim zemljama skepticizam prema cijepljenju doista ekstremno visok. Od velikih zemalja u tom skepticizmu prednjači domovina Louisa Pasteura, Francuska. U trenutku kad su u Velikoj Britaniji i Njemačkoj prebrojavali između 230.000 - 240.000 cijepljenih, Francuzi su cijepili 350 ljudi iako su dobavili 500.000 doza Pfizerova cjepiva. I inače je Francuska imala populaciju skeptičnu prema cijepljenju, ali nitko nije očekivao da će pozitivan stav o cijepljenju u zemlji u kojoj oko 300 ljudi dnevno umire od covida imati oko 50 posto stanovnika. Ovdje valja reći da se Francuska fokusirala na cijepljenje liječnika starijih od 50 godina te na cijepljenje starih u domovima. Ovaj drugi dio strategije pokazao se problematičnim jer veliki broj institucija za skrb ne može osigurati skladištenje mRNA cjepiva na temperaturama nižim od -70 Celzijevih stupnjeva. Kako će Francuska doći do kolektivnog imuniteta, koji se definira kao zbroj onih koji su stekli imunitet prirodnim putem i onih koji su cijepljeni?

Iako se mnogi zgražaju nad takvim tezama, treba istaknuti kako uopće nije isključeno da će u zemljama poput Francuske puno viši doprinos usporavanju i u konačnici zaustavljanju zaraze možda dati prirodna okuženost. Nedavno je u razgovoru s novinarom The Timesa čak i Neil Ferguson, koji je crnim prognozama uveo Europu i svijet u tvrdi lockdown, ustvrdio kako misli da će se stope rasta slučajeva usporiti “zato što imamo zaista puno imuniteta krda na mjestima kao što je London”. Pustimo sada na stranu to što se tvrdi lockdown u cijelom nizu zemlja nije pokazao kao učinkovita politika za zaustavljanje broja smrti na milijun stanovnika (Belgija, Slovenija, Britanija, Italija, Španjolska… redom su prošle jako loše) te se upitajmo koliko smisla ima ideja propusnice (putovnice) za cijepljenje ako u nizu država bude osjetno viši udio onih koji su imunitet stekli prirodnim putem. Pri traženju odgovora na ovo pitanje valja pak upozoriti na članak “Immunological memory to SARS-CoV-2 assessed for up to 8 months after infection”, objavljen u časopisu Science, koji zapravo govori kako bi prirodni imunitet nakon zaraze trebao trajati najmanje osam mjeseci. Ako je tako, bilo bi krajnje diskriminirajuće izdavati propusnice/putovnice samo onima koji su se cijepili, ali ne i onima koji su imunitet stekli prirodnim putem. Govorimo, dakle, prije o imunitetnim propusnicama, a ne o potvrdama o cijepljenju kao novom obliku potvrde da možete proći tamo kamo želite. Tu će se u konačnici otvoriti i stručno pitanje tko sve ima imunitet stečen prirodnim putem. Može se, naime, pretpostaviti kako u svakom društvu postoji vrlo značajni broj onih koji su bili inficirani virusom SARS-CoV-2 a da to nisu znali. Jesu li imuni? Mogu li biti prenositelji? Znanost tek bistri način na koji stanični imunitet, koji ne prepoznaje PCR-test kao dokaz da ste bili pozitivni, štiti ljudsko tijelo bez dizanja razine antitijela. Imamo, dakle, ozbiljnu etičku i, posljedično, pravnu dilemu: Za što se zapravo treba izdati potvrda? Za stanični imunitet ili onaj stečen antitijelima? Koji je znanstveni temelj propusnice?

U Hrvatskoj su se odgovorni zasad odlučili za to da cijepljenje protiv covida nije obavezno, što je i logičan pristup. Iako je više kompanija razvilo vrlo učinkovita cjepiva, do sada su provedena istraživanja koja su mogla utvrditi samo koliko su ta cjepiva učinkovita kratkoročno (do godinu dana). S obzirom na to da su istraživanja rađena vrlo brzo (trajala su tek nekoliko mjeseci), za cjepiva se ne može utvrditi ni koliko su dugoročno sigurna, odnosno mogu li imati neke neočekivane posljedice po zdravlje koje se mogu vidjeti tek nakon razdoblja dužeg od šest ili više mjeseci. Iako je to vrlo ozbiljno pitanje, čak i mnogi znanstvenici s nevjerojatnom lakoćom one koji upozoravaju na takve probleme trenutačno proglašavaju antivakserima, iako je to daleko od istine. Zdravorazumski oprez nikad nije naodmet, čak i kad je u pitanju cijepljenje koje može kontrolirati najopasniju pandemiju u suvremenoj povijesti čovječanstva. Prema pisanju Reutersa, američki Centers for Disease Control and Prevention utvrdio je kod novih mRNA cjepiva alergijske reakcije u 11,1 slučajeva na milijun cijepljenja, dok je ta incidencija kod cjepiva za gripu tek 1,3 reakcije na milijun. Tome kod covid mRNA cjepiva treba pridodati i druge nuspojave kao što su značajno ubrzanje pulsa ili temperature. Drugim riječima, nova cjepiva nisu potpuno bezbrižno rješenje, kao što ih neki žele prikazati, nego su najodgovornije svjetske regulatorne institucije utvrdile kako su koristi više nego što su rizici oboljenja, a što je posebno izraženo kod starijeg dijela populacije i ljudi s tzv. komorbiditetima.

Treba upozoriti i na činjenicu da je i u Hrvatskoj i u mnogim drugim zemljama začudno visok postotak onih koji se ne žele cijepiti i među liječnicima, medicinskim sestrama te zaposlenicima domova za skrb. U domovima za skrb u pojedinim dijelovima Sjedinjenih Država taj udio skeptičnih penje se na oko 60 posto. Treba li 20 do 60 posto populacije liječnika i sestara u različitim zemljama tretirati kao da su ravnozemljaši-antivakseri? Recimo da bi to bio poprilično radikalan zaključak jer se ipak radi o natprosječno dobro informiranom dijelu stanovništva. Čini se da je puno bolji put od površnih kampanja informiranje bazirano na realnim činjenicama. Pogotovo starijeg dijela populacije. Klinička istraživanja na različitim vrstama cjepiva za covid rađena su na 20 do 40 tisuća ispitanika, svako uz ponešto različite dizajne istraživanja, ali s visokom razinom nadzora. Konačni zaključci o svim tim cjepivima donosit će se putem, baš kao što smo putem učili i o covidu. Zanimljivo je da se putem, uz ideje o propusnicima/putovnicama, rađaju i ideje miješanja različitih cjepiva, kao i drugačiji razmak između cijepljenja s dvije nužne doze u odnosu na istraživanja. Takvo mijenjanje pravila u odnosu na ona postavljena u kliničkim istraživanjima zapravo je vođenje istraživanja na širokoj populaciji. Uz to, ako dođe do miješanja različitih cjepiva na istoj osobi, u slučaju mogućih nuspojava bit će vjerojatno nemoguće utvrditi uzrok.

Bez obzira na to radi li se o mogućnosti uvođenja potvrde o cijepljenju ili imunitetske iskaznice, što su dvije vrlo različite stvari, postoji i pitanje na što bi se to točno odnosile propusnice. Jasno je da danas nije problem smisliti tehnološku osnovu za propusnice, kao što je IBM napravio Digital Health Pass, ali je pitanje za što bi se sve trebale koristiti propusnice. Bi li one trebale biti neka vrsta dozvole da smijete izlaziti ili bi se mogle odnositi samo na mjesta izrazitog epidemiološkog rizika (svadbe, noćni klubovi, festivali)? Imaju li smisla kod prelaska međudržavnih granica ili kod putovanja iz županije u županiju?

Nekako prije odgovora na to pitanje treba dati odgovor na puno važnije pitanje: Uz kakve ćemo mjere kroz kombinaciju prirodno stečenog imuniteta i cijepljenja dočekati suzbijanje zaraze? Procjene matematičara Nenada Bakića govore kako će ukupnom imunitetu osjetno manji doprinos dati cijepljenje nego prirodno stečen imunitet (vidi grafikon 1).

Put ka kolektivnom imunitetu

Ako se vodimo tom logikom, onda u svakom slučaju treba preispitati prirodu strogih mjera koje su zatvorile ugostiteljske objekte, škole te onemogućile treninge za većinu mladih sportaša. Čekanje će biti previše dugačko uz stroge mjere da bi jedna uslužna ekonomija mogla izdržati bez oporavka ugostiteljstva. Pogledamo li listu europskih zemalja, ponovimo, one koje su provodile druge i stroge mjere, vidimo da ih je, jednostavno, previše među prvih deset po broju smrti na milijun da bismo mogli reći kako radikalni epidemiološki pristup nudi sigurnost. Prije bi se moglo reći da puno bolji rezultat mogu jamčiti mjere kao što je zabrana bilo kakvih većih okupljanja.

Je li uz vrlo povoljne epidemiološke podatke stiglo vrijeme za otvaranje terasa kafića i restorana i povratak mladih sportaša treninzima?

Vrlo je zanimljivo da većina znanstvenika iz našeg Znanstvenog savjeta i dalje propagira radikalne epidemiološke mjere bez obzira na to što su čak i zemlje poput Njemačke i Irske u vrlo lošem epidemiološkom trendu. Također je zanimljivo da više članova Savjeta živi u inozemstvu, i to u zemljama koje provode vrlo stroge mjere, ali trenutačno imaju vrlo nepovoljan epidemiološki razvoj. Primjerice, iz Velike Britanije savjete daju Igor Rudan, Petra Klepac i Kristijan Ramadan. U Njemačkoj rade Ivan Đikić, Luka Čičin Šain i Andrej Trampuž (Slovenac kojeg redovito citiraju hrvatski mediji). U Sjedinjenim Državama su Vanja Klepac-Ceraj i Mihaela Skobe, a iz Kanade se javlja Igor Štagljar. Iako oni ne mogu, pretpostavljamo, značajno utjecati na epidemiološku politiku velikih zemalja u kojima rade, vrlo je vjerojatno da preuzimaju veliki dio tamošnjih, vrlo strogih epidemioloških stavova. Problem je u ovom: u državama u kojima djeluju naši znanstvenici od potpisivanja Apela koji je tražio “najstrože moguće mjere” izrazito raste i broj slučajeva i broj smrti (vidite grafikon 2).

Promjena od 6. prosinca 2020. do 10. siječnja 2021.

Za razliku, u Švicarskoj i Hrvatskoj, koje su imale liberalnije mjere, taj trend je trenutačno puno drugačiji, pozitivniji. U prosjeku je broj slučajeva u Njemačkoj, Kanadi, SAD-u i Velikoj Britaniji porastao 89 posto, a smrti 91 posto. U našoj zemlji broj slučajeva je pao 71 posto, a smrti 51 posto. Takav trend u RH sigurno se ne može pripisati zatvaranju ugostiteljskih objekata. Takve mjere u više “strogih” zemalja, očito, nisu dale epidemiološki rezultat.